FOR

MA

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 01/019/PW/K.JB-16.24/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang Diawasi : Pemilihan Umum Secara Langsung

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : RENDI GUS DANI

c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 019/PW/K.JB-16.24/02/2024

e. Alamat : Jalan Raya Lodaya Surade

II. KEGIATAN PENGAWASAN

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Mengawasi Pemungutan Suara Secara

Langsung
c. Sasaran : KPPS TPS 16

d. Waktu dan Tempat : Rabu 14 Februari 2024 07.00 s.d selesai

:
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada hari Rabu 14 Februari 2024, PTPS 16 DESA SUKATANI melakukan pengawas acara
Pemilihan Umum Secara Langsung yang diadakan di TPS 16 berlokasi di halaman rumah bapak
Deri Desa Sukatani. Acara Pemilihan Umum secara langsung ini di hadiri oleh berbagai pihak dari
penyelenggara (KPPS), pengawas Tps, Saksi yang diberikan mandat dari partai dan masyarakat
umum yang antusias dalam mengikuti acara pemilu tersebut. Pemilu ini memilih Calon Presiden
dan Wakilnya, Calon DPR RI, Calon DPRD PROVINSI, Calon DPRD KOTA/KABUPATEN dan
Calon DPD Provinsi. Tidak ditemukan adanya masyarakat lain selain yang terdaftar dalam DPT
yang mengikuti pemilu di TPS 16. Tidak ditemukan bentuk pelanggaran apapun dalam acara
tersebut.
Berikut laporan untuk hari ini ,terimakasih.

INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa

a. Peristiwa : ......................................................................
 b. Tempat Kejadian : ......................................................................

c. Waktu Kejadian : ......................................................................

d. Pelaku : ......................................................................

e. Alamat : ......................................................................

2. Saksi-saksi
a. Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
b. Nama : ......................................................................
Alamat : .....................................................................
3. Alat Bukti
a. .........................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................
c. .........................................................................................................................................
4. Barang Bukti
a. .........................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................
c. .........................................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

TIDAK DITEMUKAN ADANYA DUGAAN PELANGGARAN.

6. Fakta dan Keterangan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Analisa
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ......................................................................

b. Tempat Kejadian : ......................................................................

c. Waktu Kejadian : ......................................................................

2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek Sengketa : ......................................................................

b. Identitas Objek Sengketa : ......................................................................

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ......................................................................

d. Kerugian langsung : ......................................................................

3. Uraian Singkat
4.
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Sukabumi, 14 Februari 2024
Pengawas Tempat Pemungutan suara

RENDI GUS DANI