FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

001.1/LHP/PM.01.02/JI.07.31.2007.09/11/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Hari Tenang
Nama Pelaksana Tugas : Yudis Ferawati
Pengawasan
Jabatan : Pengawas Kelurahan / Desa Gunungmalang
Nomor Surat Perintah : 119/PM.00.02/K.JI-07.26/02/2024
Tugas
Alamat : Jl. Cendrawasih No14 Desa Gunungmalang

II. Kegiatan Pengawasan:

1 Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Hari Tenang
c. Sasaran : KPPS TPS 09

d. Waktu dan : 09.00 WIB – Selesai

Tempat Jln Cendrawasih No 14 Desa Gunungmalang

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Minggu, pada tanggal 11 Februari 2024 saya Yudis
Ferawati melaksanakan tugas sebagai Pengawas tempat pemungutan suara
(PTPS) dimana di tanggal tersebut adalah masa tenang yang tidak boleh ada
atribut kampanye jadi kami PTPS sedesa Gunung Malang melaksanakan
pembersiahan banner baik itu banner para calon bendera partai semua kita
amankan..
Di jam 09.00 saya berangkat kekantor desa Gunung Malang dan sampai
ke lokasi sekitar jam 9.15 setelah itu semua Pengawas tempat pemungutan
suara (PTPS) yang di pimpin bapak PKD yaitu Bapak Abdul Wasik selaku PKD
Gunung Malang melakukan apel seputar pelepasan atribut kampanye dan
sekitar 9.35 kita semua PTPS di gerakkan untuk pelepasan banner di semua
jalan – jalan besar maupun plosok.
Dari pengawasan saya tidak ada kendala apapun selama penertipan PK
seperti banner dan bendera partai juga berjalan dengan aman nyaman dan
bkondusif.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa :...................................................................
b. Tempat Kejadian :...................................................................
c. Waktu Kejadian :...................................................................
d. Pelaku :...................................................................
e. Alamat :...................................................................
 2. Saksi – Saksi :
a. Nama :...................................................................
Alamat :...................................................................
b. Nama :...................................................................
Alamat :...................................................................

3. Alat Bukti :
a. ................................................................................
b. ................................................................................
c. ................................................................................

4. Barang Bukti :
a. ................................................................................
b. ................................................................................
c. ................................................................................

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....

6. Fakta dan Keterangan :

...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....
7. Analisa :
...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....
...............................................................................................................................
.....

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
DOKUMENTASI