FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …. /LHP/PM.320.14/02/2024

I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : Pendistribusian Logistik
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Kamil Awaludin
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 002/PM.00.02/K.JB-04-27/02/2024
e. Alamat : Kp. Gunung Dahu Kaler RT 001/ RW 008
Desa Bantarkaret Kecamatan Nanggung
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
: Untuk memastikan kotak suara aman di TPS 29
b. Tujuan

c. Sasaran : Para petugas yang bersangkutan & Masyarakat

: Selasa - Rabu, 13 Februari 2024 pukul 09.00 s/d
d. Waktu dan Tempat
selesai, di Kp. Gunung Dahu Kaler RT 001/ RW 008 Desa
Bantarkaret Kecamatan Nanggung Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Pada hari Selasa, 13 Februari 2024. Saya PTPS desa bantarkaret melakukan
pengawasan terhadap pendistribusian logistik dari gudang PPS desa bantarkaret ke TPS 29
Kp. Gunung Dahu Kaler RT 001/ RW 008. Pendistribusian dilakukan menggunakan mobil
dan alhamdulillah pengiriman berjalan lancer, dan Kotak Suara aman sampai dimulainya
proses pemungutan suara. Rincian kotak suara sebagai berikut:
➢ Kotak suara presiden: 1
➢ Kotak suara DPRD RI: 1
➢ Kotak suara DPD: 1
➢ Kotak suara DPRD provinsi: 1
➢ Kotak suara DPRD kabupaten: 1
➢ Bilik Suara : 4
Jadi jumlah keseluruhan: 5 kotak suara dan 4 bilik suara.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
b. Tempat Kejadian : .........................................................................
c. Waktu Kejadian : .........................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
e. Alamat : .........................................................................
2. Saksi – saksi
lamat : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
……………………………………………...........……………………………………
5. Fakta dan Keterangan:
…………………………………………………………………………………………
6. Analisa
…………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ........................................................................
c. Waktu Kejadian : ........................................................................
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………
b. Identitas objek Sengketa : ……………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………
d. Kerugian langsung
e. Uraian singkat penelitian. : ……………………………………………
Bogor, 09 Februari 2024
Pengawas,

( Kamil Awaludin )
DOKUMENTASI