PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UM

UM KECAMATAN TELUK BETUNG

UTARA

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 161/ LHP/PM.01.03/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILIHAN

Tahapan yang diawasi : Patroli Tahapan Masa Tenang Pemilu Tahun 2024

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. Melisa

Jabatan : 1. Staff Divisi Operator Sakti
Nomor Surat Perintah Tugas : 1. / PM.00.02/K.LA-14-18/02/2024
Alamat/ Domisili : JL. WR. Monginsidi, Gg. Garuda No. 03,
Pengajaran, Teluk Betung Utara

II. KEGIATAN PENGAWASAN

1. Kegiatan I

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Publikasi dan Dokumentasi kegiatan pencopotan

Banner Pada Masa Tenang Pemilu 2024

c. Sasaran : APK Partai Politik

d. Waktu dan Tempat : Minggu, 13 Februarii 2024 Pukul 08.00 WIB - 03.00
WIB Jl. Dewi Sartika (lapangan), kelurahan Gulak
Galik, kec.Teluk Betung Utara

2. Kegiatan II

a. Bentuk : -

b. Tujuan : -

c. Sasaran : -

d. Waktu dan Tempat : -

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN
Pada hari Minggu tanggal 13 Februarii 2024 Pukul 08:00-03:00 WIB Staff Divisi Operator
Sakti Panwaslu Kecamatan Teluk Betung Utara, Melisa melaksanakan Patroli Publikasi dan
Dokumentasi pada Kegiatan pencopotan Banner pada masa tenang Pemilu 2024. Dalam
kegiatan Publikasi dan Dokumentasi di Pemilu 2024, Staff Divisi Operator Sakti Panwaslu
Kecamatan Teluk Betung Utara, Melisa menjadi tim dokumentasi dan publikasi dalam
kegiatan Tahapan Masa Tenang Kecamatan Teluk Betung Utara Pada Pemilu Tahun 2024,
dari kegiatan kegiatan Publikasi dan Dokmentasi ini akan menjadi bahan pembuatan konten
dan laporan di Panwaslu Kecamatan Teluk Betung Utara.
Kegiatan pelaksanaan pengawasan tahapan kampanye di dokumentasikan dalam lampiran.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………….............................................................................
a. Tempat Kejadian : .............................................................................................
b. Waktu Kejadian : .............................................................................................
c. Pelaku : .............................................................................................
d. Alamat : .............................................................................................

2. Saksi-saksi
a. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
b. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

3. Alat Bukti
a. .............................................................................................................................
b. .............................................................................................................................
c. .............................................................................................................................

4. Barang Bukti
a. ............................................................................................ ...............................
b. ............................................................................................ ...............................
c. ............................................................................................ ...............................
5. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN
……………..................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................................
..........
6. Fakta dan Keterangan
…………......................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................................
..........
7. Analisa
......................................................................................................................................................
..........
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ........................... ........................... ...........................
b. Tempat Kejadian : ........................... ........................... ...........................
c. Waktu Kejadian : ........................... ........................... ...........................
2. Objek Sengketa
a. Peserta Pemilu : ........................... ........................... ...........................
b. Tempat Kejadian : ........................... ........................... ...........................
c. Waktu Kejadian : ........................... ........................... ...........................
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
.........................................................................................................................

Bandar Lampung, 13 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

MELISA
LAMPIRAN FOTO KEGIATAN PUBLIKASI DAN DOKUMENTASI