FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: 01/LHP/PKD.Bym/PM.01.00/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Distribusi C-Pemberitahuan
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muh. Khairul Fahmi
c. Jabatan : Pengawas TPS 04
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 04/SPT/PKD.Bym/02/2024
e. Alamat : Bagik Numpuk Desa Boyemare
II. Kegiatan Pengawasan:
a. Bentuk : Distribusi C-Pemberitahuan
b. Tujuan : Mengawasi Jalannya Distribusi C-Pemberitahuan
c. Sasaran : KPPS Desa Boyemare
d. Waktu dan Tempat : 13 Februari 2024/ TPS 04

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada hari sabtu 10 februari 2024 saya selaku Pengawas TPS 04 melalukan pengawasan terhadap
berlangsungnya penyebaran C-Pemberitahuan yang diberikannya secara langsung oleh KPPS di TPS 04 Desa
Boyemare ke pemilih. Pengantaran C-Pemberitahuan berjalan dengan baik dan tenang.

Demikian hasil laporan pengawasan PEngawas TPS 04

Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

a. Nama :
Alamat :
B. Nama :
 Alamat :
2. Alat Bukti :

a.…………………………………………………………………………
b.…………………………………………………………………………
c.…………………………………………………………………………
 3. B a r a n g B u k t i :
a. Foto

b. Video
c. Rekaman Suara

4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

5. Fakta dan Keterangan:

6. Analisa:
IV. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :………………………………………..................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………

b. Identitas objek Sengketa : ………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :………………………………………...
d. Kerugian langsung : ……………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

………………………………………………………………………………………………….............
.......................................................................

Sakra Barat, 13 Februari 2024

Pengawas Pemilu Kecamatan Sakra Barat

Muh. Khairul Fahmi