Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : 020/LHP/PM.01.02/13/05/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengamatan DPSHP

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Devi Asillia Paramitha
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 018/KP/JT-17/02/2023
e. Alamat : Desa Semirejo RT 002 RW 007

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung ( analisis data )
b. Tujuan : Memastikan data DPSHP Pemilu 2024 disampaikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yg berlaku
c. Sasaran : DPSHP Pemilu 2024 Desa Semirejo
d. Waktu dan Tempat :
• Hari : Minggu - Rabu
• Tangga : 21-31 Mei 2023
• Waktu : 09.00 s.d selesai
• Tempat : Aula Balai Desa
Semirejo
 III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pada hari Minggu s.d Rabu tanggal 21 s.d 31 Mei 2023 mulai jam 09.00 WIB, saya
Devi Asillia Paramitha Selaku Panwaslu Kel/Desa Semirejo melakukan pencermatan terhadap
data DPSHP desa Semirejo Pemilu 2024. Adapun pencermatan yg saya lakukan adalah
sebagai berikut :
1. Menyisir pemilih memenuhi syarat (MS tetapi belum masuk data DPSHP)
2. Mencermati Pemilih yg Tidak Memenuhi Syarat (TMS) yg masuk ke dalam data DPSHP

Hasil dri pencermatan data DPSHP tersebut ditemukan 1 (satu) pemilih yg TMS meninggal
dunia (MD) pasca penempatan dan pengumuman DPSHP. Pemilih TMS tersebut a/n Dasinah TPS
14 alamat Dk. Semi RT 02 RW 08, Narsi TPS 04 alamat Dk. Soko RT 02 RW 02, Agil Kusirin TPS 07
alamat Dk. Randangan RT 03 RW 03. selanjutnya dari temuan tersebut kemudiam dituangkan dalam
Form A dan AKP pencermatan DPSHP .

Berdasarkan pencermatan data DPSHP Pemilu 2024 Desa Semirejo tidak temukan adanya indikasi
pelanggara

I. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
b. Tempat Kejadian : .........................................................................
c. Waktu Kejadian : .........................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
e. Alamat : .........................................................................

2. Saksi-saksi
a. Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
b. Nama : .........................................................................
Alamat : ......................................................................…

3. Alat Bukti
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................

4. Barang Bukti
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ...................................................................................................…

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................…
 6. Fakta dan Keterangan
............................................................................................................
............................................................... .............................................
.........................................................................................................…

7. Analisa
............................................................................................................
.........................................................................................................…

II. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ...............................................................................
b. Tempat kejadian : ...............................................................................

c. Waktu kejadian : ...............................................................................

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ..................................................................
b. Identitas objek sengketa : ..................................................................
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ..................................................................
d. Kerugian langsung : ...............................................................…

3. Uraian singkat potensi sengketa

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Semirejo, 31 Mei 2023

Pengawas Pemilu

Devi Asillia Paramitha

III. Dokumentasi
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-8