Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : 015/LHP/PM.01.02/13/03/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Rapat Pleno Rekapitulasi DPHP

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Devi Asillia Paramitha
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 018/KP/JT-17/02/2023
e. Alamat : Desa Semirejo RT 002 RW 007

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Rapat Pleno Rekapitulasi DPHP Pemilu 2024
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yg berlaku
c. Sasaran : PPS Desa Semirejo
d. Waktu dan Tempat :
• Hari : Jumat
• Tanggal: 31 Maret 2023
• Waktu : 16.00 – 17.30 WIB
• Tempat : Aula Balai Desa
Semirejo
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Pada hari Jumat tanggal 31Maret 2023 saya Devi Asillia Paramitha Selaku Panwaslu
Kel/Desa Semirejo melakukan pengawasan dengan Memastikan rapat pleno Rekapitulasi
DPHP Tingkat Desa Pemilu 2024 di Balai Desa Semirejo. Dalam rapat pleno Rekapitukasi
DPHP tersebut di hadiri oleh :

1. PPS desa Semirejo ( Edi Wahyudi, Aminatun, Ahlun Nazah )

2. Kepala Desa Semirejo ( Didik Supriyanto, ST )
3. Babhinkamtibas ( Bp. Dwi )
4. Pantarlih 14 TPS Desa Semirejo
5. Pengurus partai Demokrat ( Bp. Karyo )
6. Pengurus partai PDIP ( Bp. Nandar )
Dalam pengawasan pleno Rekapitulasi DPHP di dapatkan hasil sebagai berikut :
1. Susunan Acara :
 Pembukaan
 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
 Pembacaan Doa
 Sambutan Kepala Desa
 Sambutan Ketua PPS
 Pembacaan Hasil Rekapitulasi DPHP oleh Ketua PPS
 Masukkan / Tanggapan Terhadap Hasil Rekap
 Penyerahab Berita Acara Pleno
 Penutup
 2. Hasil Rekapitulasi sebagai berikut :
Jumlah Pemilih Pemilih Pemilih Pemilih
TPS Aktif Baru TMS Potensial
Non KTP El
14 3714 678 624 54

Data Tersebut dituangkan dalam Berita Acara Rekapitulasi DPHP Pemilu 2024 oleh
PPS desa Semirejo.
Pada kegiatan rapat pleno rekapitulasi DPHP dilaksanakan sesuai petunjuk / aturan dan
belum ditemukan adanya dugaan pelanggaran .

I. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .........................................................................
b. Tempat Kejadian : .........................................................................
c. Waktu Kejadian : .........................................................................
d. Pelaku : .........................................................................
e. Alamat : .........................................................................

2. Saksi-saksi
a. Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
b. Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
3. Alat Bukti
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................

4. Barang Bukti
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan

............................................................................................................
............................................................... .............................................
............................................................................................................
7. Analisa
............................................................................................................
............................................................................................................
II. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ...............................................................................
b. Tempat kejadian : ...............................................................................
 c. Waktu kejadian : ...............................................................................

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ..................................................................
b. Identitas objek sengketa : ..................................................................
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ..................................................................
d. Kerugian langsung : ..................................................................
3. Uraian singkat potensi sengketa
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Semirejo, 31 Maret 2023

Pengawas Pemilu

Devi Asillia Paramitha

III. Dokumentasi
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESAFORM A.DP-1

PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian dengan
menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang dilakukan oleh
Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan pencocokan dan penelitian di
setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari informasi dengan mendatangi 10 Kepala
Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan sebaran seluruh TPS yang ada di desa/kelurahan
tersebut.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas Devi Asillia Paramitha
Jabatan Pengawas Pemilu PKD Desa Semirejo
No HP 085727049670
Kelurahan Semirejo
Kecamatan Gembong
Kab/Kota Pati
Provinsi Jawa Tengah

2. Jumlah TPS dan Jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa

No Jumlah TPS Jumlah Kepala Keluarga
1 2 3
1 14 1.477

Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan jumlah TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di Kelurahan/Desa
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESAFORM A.DP-1

3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS

No TPS Jenis Identifikasi Rumah atau Kepala Keluarga

Sudah dicoklit dan tidak Belum dicoklit dan Sudah dicoklit dan sudah
ditempel stiker sudah ditempel stiker ditempel stiker
1 2 3 4
09 - - 15
03 - - 15
13 - - 10
12 - - 10

Catatan :
4. Diisi dengan nomor TPS
5. Diiisi dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan jumlah pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
7. Disii dengan jumlah pemilih yang sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESAFORM A.DP-1

4. Data pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker

No No NIK Nama Tempat Tgl Usia L/P Pekerjaan Status Alamat Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Jenis
TPS KK lahir lahir Perkawinan /Desa Disabilitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
09 33181 Utami P Dk. Gembol RT 004 Rw 005 Semirejo Gembong Pati
34107
78007
1
09 33181 Warson L Dk. Gembol RT 004 Rw 005 Semirejo Gembong Pati
31708 o
55000
2
03 33181 Anggita P Dk. Soko RT 002 RW 002 Semirejo Gembong Pati
34101 Wahyu
97000 Larasati
1
12 33102 TRimo L Dk Semi RT 001 RW 007 Semirejo Gembong Pati
63112
74007

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih
merupakanpenyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I: Disabilitas Intelektual, M: Disabilitas Mental,
SW: Disabilitas Sensorik Wicara, SR: Disabilitas Sensorik Rungu, SN: Disabilitas Sensorik Netra)
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESAFORM A.DP-1

5. Data pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker

No N NI Nam Tempa Tgl Usi L/ Pekerjaa Status Alama Keluraha Kecamata Kab/Kot Jenis
TP o K a t lahir lahi a P n Perkawina t n n a Disabilita
S KK r n /Desa s
10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang belum dicoklit dan sudah ditempel stiker apabila
pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M :
Disabilitas Mental, SW :Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN :
Disabilitas Sensorik Netra)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU
KELURAHAN/DESAFORM A.DP-1

6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui olehPantarlih
Pemilih yang tidak dapat ditemui
No
No KK NIK Nama Menunjukkan salinan Melakukan panggilan
TPS Menunjukkan KK
KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui olehPantarlih
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta
tidak dapatditemui oleh Pantarlih
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian
serta tidakdapat ditemui oleh Pantarlih
4. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
5. Diisi dengan checklist () apabila keluarga pemilih dapat menunjukkan salinan KTP-el pemilih
6. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan dilakukan
panggilan videodengan pemilih
7. Diisi dengan checklist () apabila keluarga tidak dapat menunjukkan salinan KTP-el dan pemilih tidak dapat
dihubungimelalui panggilan video

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa harus mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen
pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen ini didapat oleh
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dengan berkoordinasi dengan PPS:
1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-
DaftarPerubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar
PotensialPemilih
 HASIL PENGAWASAN LAINNYA
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa melakukan pengawasan pada setiap sub-tahapan pemutakhiran
daftar dan penyusunan data pemilih, yang mana jika terdapat kejadian lain yang tidak dapat dicapture
pada alat kerja pengawasan disetiap sub-tahapan, Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dapat
menuliskan hasil pengawasan dan kejadian tersebut di dalam alat kerja pengawasan ini.
(Form A.DP-7 adalah formulir alat kerja hasil pengawasan lainnya untuk tahapan
Pencocokan danPenelitian (Coklit), DPHP, DPS, DPSHP, DPSHP Akhir dan DPT)
1. Identitas Pengawas

Nama Petugas Pengawas Devi Asillia Paramitha

Jabatan Pengawas Pemilu PKD Desa Semirejo
No HP 085727049670
Kab/Kota Pati
Provinsi Jawa Tengah

2. Analisis Temuan Hasil Pengawasan Lainnya

No. Sub-Tahapan Uraian Analisis Temuan Hasil Keterangan Tindak

1 2
1 Uji Petik
Pengawasan Lainnya Lanjut Permasalahan
3 4
Di TPS 09 dengan pantarlih yg PKD mendatangi warga
Bernama Anik Mustika Wati di tersebut tetapi tetap
temukan 2 warga yg sudah tidak diperbolehkan yg
dicoklit akan tetapi tidak bersangkutan karna
ditempel stiker, ternyata dari dilarang suami.
hasil uji petik atas nama utami
dan warsono warga RT 004 RW
005 tidak mau rumahnya
ditempel stiker ( foto tertera
pasa dokumentasi ).

2 Uji Petik Di TPS 03 dengan pantarlih yg PKD sudah

Bernama Muhammad Taufik di
temukan rumah warga yg
Bernama Anggita Wahyu
Larasati yg sudah dicoklit akan
tetapi belum ditempel stiker
berkomunikasi dengan
pantarlih agar ditempel
stiker di rumah warga
tersebut.

3 Uji Petik Di TPS 12 dengan pantarlih yg PKD sudah

Bernama jalaluddin Fatkhul
Malik di temukan rumah warga
yg Bernama Trimo yg sudah
dicoklit akan tetapi belum
ditempel stiker
berkomunikasi dengan
pantarlih agar ditempel
stiker di rumah warga
tersebut.

Catatan:
1. Diisikan dengan nomor urut
2. Diisikan dengan nama Sub Tahapan (Pencocokan dan Penelitian (Coklit), DPHP, DPS, DPSHP, DPSHP Akhir, dan
DPT)
3. Diisikan dengan Uraian Analisis Temuan Hasil Pengawasan Daftar Pemilih
Diiisikan dengan Keterangan Tindak Lanjut Pengawas terhadap permasalahan