FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

PANWASLU KECAMATAN TIGARAKSA

NOMOR : ............... /LHP/PM.00.03/7 / 2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengumuman DPT

b. Pelaksana Tugas Pengawasan :
a) Nama : ERAWAN HERIADI
Jabatan : Ketua Panwaslu Kec. Tigaraksa
b) Nama : ZUHAENI AHMAYADI
Jabatan : Anggota Panwaslu Kec. Tigaraksa
c) Nama : ANI APRIANI
Jabatan : Anggota Panwaslu Kec. Tigaraksa
c. Nomor Surat Perintah Tugas : ……./PM.00/K.BT.00.04/6/2023
d. Alamat : Green Park Residence Blok D 4 No. 1
RT.004/004 Ds. Sodong Kec. Tigaraksa
Kab. Tangerang - Banten
II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan DPT sudah ditempel sesuai Jadwal dan
Data DPT Valid
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan Tempat : 10-07-2023 / Kantor Desa

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Senin tanggal 10 Juli 2023, Panwaslu Kecamatan Tigaraksa melakukan pengawasan
Penempelan Pengumuman DPT oleh PPS dan Pencermatan DPT di Desa/Kelurahan se
Kecamatan Tigaraksa, Pengawasan tersebut untuk memastikan apakah DPT sudah ditempel
sesuai jadwal dan data DPT Valid

Berikut hasil Pencermatan DPT terlampir

JUMLAH
PEMILIH JUMLAH
PEMILIH
JUMLAH JUMLA PEMILIH PEMILIH TIDAK PERBAIKA
POTENSIAL
KEL/DESA H TPS AKTIF BARU MEMENUHI N DATA
NON KTP-
SYARAT PEMILIH
EL
14 442 114781 34 118 15 2041

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa

a. Peristiwa :................................................................................................
b. Tempat Kejadian : ................................................................................................
c. Waktu Kejadian : ................................................................................................
 d. Pelaku : ................................................................................................
2. Saksi-Saksi
a. Nama : ...............................................................................................
b. Alamat : ................................................................................................

a. Nama : ................................................................................................
b. Alamat : ................................................................................................

3. Alat Bukti :
a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
4. Barang Bukti :
a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan : .............................................................................................
7. Analisa : ............................................................................................

Tigaraksa, 05 Juni 2023

Pengawas Pemilu

ZUHAENI AHMAYADI
Dokumentasi

NO ALAMAT FOTO PENGAWASAN

GSG Kecamatan Tigaraksa

GSG Kecamatan Tigaraksa

GSG Kecamatan Tigaraksa

3