FORMULIR A.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 05/LHP/PM.01.03/I/2023

I Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Perekrutan PPS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : - SURIPNO
- ERLINA PAKAYA
- ISARUNI

c. Jabatan : - Koordinator Divisi SDM, Organisasi

Data dan Informasi

- Koordinator Divisi Hukum

Pencegahan, Parmas, dan Humas

- Koordinator Divisi Penanganan

Pelanggaran dan Penyelesaian
Sengketa

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……/Panwaslu.Cam.OM/1/2023

e. Alamat : Desa Ongka

II Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung
b. Tujuan : Melakukan Pencermatan terhadap Hasil
Pengumuman KPU tentang Calon PPS yang
Lulus Seleksi Tes tertulis

c. Sasaran : Calon Anggota PPS

d. Waktu dan Tempat : 10:00 s/d 10.55 Wita di Sekretariat
Panwaslu Kec. Ongka Malino
III Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini minggu tanggal lima belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
melakukan Pencermatan terhadap Hasil Pengumuman KPU tentang Calon PPS yang lulus Tes
Tertulis . Adapaun hasil pencermatan tersebut adalah sebagai berikut :
a. Aparat Desa 35 orang
b. BPD 2 orang
c. PNS/ASN 10 orang
d. Bidan Desa 1 Orang
e. Bukan Berdomisili di Desa tersebut 2 orang
f. Pendamping Desa 1 orang
g. Mantan Narapidana 1 orang
Adapun informasi yang kami terima di sore hari pada saat dilakukan tes tertulis yang mana
atas nama Sapri dari Desa Lambanau diketahui sebagai mantan narapidana dengan vonis
kurang lebih 2 Tahun di LP Olaya Parigi. Dan dibebaskan pada tahun 2022, sekitaran
kurang lebih 1 Tahun menjalani masa bebas tahanan. Informasi tersebut dilaporkan oleh
salah satu satu staf Panwaslu an. Amirudin yang mana berdomisili di lambanau. Demikian
hasil pengawasan yang dapat kami lakukan.

Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………..
d. Pelaku : ………………………………………………………………..
e. Alamat : ………………………………………………………………..

2. Saksi – saksi
a. Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
b. Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
 3. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………

4. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………

Uraian singkat dugaan pelanggaran

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Fakta dan Keterangan

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

6. Analisa
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

V Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ongka Malino, 15 Januari 2023

Pengawas Pemilu

SURIPNO ERLINA PAKAYA ISARUNI

 Lampiran :
Nomor : 05/LHP/PM.01.03/I/2023
Tanggal : 15 Januari 2023

Form 1.2 Kecamatan

Form Rekapan Pengawasan Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara

(PPS Kecamatan Ongka Malino)

Provinsi : Sulawesi Tengah

Kab/Kota : Parigi Moutong
Kecamatan : Ongka Malino

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN KETERANGAN

1 DAVID L ONGKA APARAT DESA

2 MAULUDIN L ONGKA ASN / P3K
3 ASRIANI RAHMAN P MALINO APARAT DESA
4 HAMJAT GASIM L PERSATUAN SEJATI ASN / P3K
APARAT /
5 ISWAN L PERSATUAN SEJATI
SEKDES
6 JUN L PERSATUAN SEJATI BPD
7 NURHAIDA P PERSATUAN SEJATI APARAT DESA
PENDAMPING
8 TAUFIK L PERSATUAN SEJATI
LOKAL DESA
9 NURFINA P TABOLOBOLO ASN / P3K
10 FAHMI ABDUL ROZAK L TINOMBALA PNS
APARAT DESA /
11 IMAM MUHYIDIN L TINOMBALA
KADUS

APARAT DESA /
12 TAUFIK NUR FAIZIN L TINOMBALA
SEKDES

APARAT DESA /
13 BUSTAMIN L KARYA MANDIRI
SEKDES
14 NUR AZMI P KARYA MANDIRI APARAT DESA
15 SOFYAN L KARYA MANDIRI PNS
APARAT DESA /
16 EDWIN L KAYU JATI
SEKDES

17 MUNAWIR L KAYU JATI BPD

18 ABDUL RAUF L LAMBANAU SEKDES

APARAT DESA /
19 ERWIN L LAMBANAU
SEKDES

20 RUKNI P LAMBANAU ASN / P3K

SAPRI L LAMBANAU TERIDENTIFIKASI
21 MANTAN
NARAPIDANA
APARAT /
22 AGUS SUSENO L TINOMBALA JAYA
SEKDES
23 AKBAR KURNIATI, S.IP L TINOMBALA JAYA APARAT DESA
24 IKA NURDIANTI P TINOMBALA JAYA APARAT DESA
ONGKA
25 SARDI ROTINSULU L APARAT DESA
TRIMUSPASARI
ONGKA
26 STEFANUS ALFIUS L APARAT DESA
TRIMUSPASARI
27 AHMAD PRIYATNO L TINOMBALA SEJATI APARAT DESA
28 MULYONO L TINOMBALA SEJATI APARAT DESA
29 NURYADI L TINOMBALA SEJATI APARAT DESA
30 WAGISO L TINOMBALA SEJATI APARAT DESA
APARAT DESA /
31 YAYAN SIDIQ YULIANTO L TINOMBALA SEJATI
SEKDES
32 ALI MUSADDAD L TINOMBALA BARAT ASN / P3K
APARAT DESA /
33 PURWOSUBKHI L TINOMBALA BARAT
SEKDES
 APARAT DESA /
34 SUPAR L TINOMBALA BARAT
KAUR
APARAT DESA /
35 SUPRIYANTI P TINOMBALA BARAT
BENDAHARA

APARAT DESA /
36 TITIK SARI L TINOMBALA BARAT
KAUR KESRA
APARAT /
37 ALKI L PADAELO
SEKDES
38 NORMA P PADAELO BIDAN
APARAT DESA /
39 NURHAYATI, S.Pd. P PADAELO
BENDAHARA
40 TASRI L PADAELO APARAT DESA
APARAT DESA /
41 RONI L ONGKA PERSATUAN
KADUS

APARAT DESA/
42 SALHA P ONGKA PERSATUAN
KAUR KESRA
43 ANDI NURHAYATI P BOSAGON JAYA APARAT DESA
44 FAISAL L BOSAGON JAYA SEKDES
45 FITRIANI P BOSAGON JAYA APARAT DESA
BUKAN WARGA
46 ISWAN L BOSAGON JAYA
SETEMPAT
47 KALSUM P BOSAGON JAYA ASN / P3K
48 ZULKIFLI L BOSAGON JAYA PNS
49 I PUTU SUMARAJANA L PERSATUAN UTARA PNS
KARTIKA SURYANA BUKAN WARGA
50 P PERSATUAN UTARA
KAIRUPAN SETEMPAT
51 MUH. RIZKI L PERSATUAN UTARA APARAT DESA
APARAT DESA/
52 PAISAL L PERSATUAN UTARA
SEKDES
DOKUMENTASI PENGAWASAN