FORM A

PENGAWAS KELUARAHAN/DESA PANCAWANGI

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 003/LHP/PM.00.02/3206040.001/02/2023

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Persiapan Coklit

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aang Rifai Sidik

c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 014/PM.00.02/K.JB-18-04/2/2023
e. Alamat : Desa Pancawangi

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat/Langsung
b. Tujuan : Mengawasi Persiapan Coklit oleh PPDP
c. Sasaran : PPS Desa dan Pantarlih Desa Pancawangi
d. Waktu dan Tempat :12 Pebruari 2023 Pukul 15.30 s/d selesai,
Sekretariat PPS Desa Pancawangi

III.Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini minggu tanggal 12 Pebruari 2023 Pukul 15.30 WIB, PKD Desa Pancawangi
melaksanakan pengawasan melekat pada pelaksanaan Persiapan coklit dan penyerahan Logistik Coklit
dari PPS kepada Pantarlih. Coklit sendiri diawali dengan mencoklit Tokoh Masyarakat di setiap
wilayah TPS Desa Pancawangi.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alama :-

2. Saksi-Saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-

3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :
a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

………………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu
b. Tempat Kejadian
c. Waktu Kejadian
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Foto Pengawasan

Pancatengah, 12 Pebruari 2023

Pengawas Kelurahan/Desa

Aang Rifai Sidik

 DOKUMENTASI PENGAWASAN
PERSIAPAN COKLIT DI DESA PANCAWANGI
MINGGU, 12 FEBRUARI 2023