FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 030/LHP/PM.01.00/09/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

A. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Alat Peraga Sosialisasi Bacaleg

B. Nama Pelaksana Tugas : Abdullah Wasian

C. Jabatan : PKD

Nomor Surat Perintah Tugas : 086/PM.00.02/K.JI-11.05/09/2023

Alamat : Jalan Masjid RT 001 RW 006 Desa

Moropelang, Kec. Babat

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Mengawasi Inventarisir Pemasangan APS

c. Sasaran : Bakal Calon DPR/DPRD

d. Waktu Dan Tempat : Kamis, 14 September 2023

Jam 06.15 - selesai

Sepanjang jalan raya Moropelang

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Kamis, 14 september 2023, pukul 06.15 WIB sampai selesai telah
dilaksanakan pengawasan dan inventarisir pemasangan APS Bakal Calon DPR/DPRD .
setelah kami lakukan pengawas secara langsung, kami temukan terpasang APS dari
beberapa calon legislatif di sepanjang jalan raya Moropelang, kemudian kami lakukan
dokumentasi dan menginventarisir temuan kami untuk kemudian kami laporkan. Demikian
hasil pengawasan secara langsung yang sudah kami lakukan. sekian dan terima kasih.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran*

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………….
d. Pelaku : ………………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………………….

2. Saksi – saksi
a. Nama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
b. Nama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

3. Alat Bukti:
a. ……………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………...

4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

6. Fakta dan Keterangan :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

7. Analisa
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa*

1. Peristiwa
a. Peristiwa Pemilu : ………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………….
d. Pelaku : ………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan
d. Kerugian Langsung
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..

3. Uraian singkat Potensi Sengketa

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Moropelang, 14 September 2023

Pengawas Pemilu Desa Moropelang
 Abdullah Wasian, S.Pd
Dokumentasi hasil pengawasan APS