FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 503/LHP/PM.01.03/XII/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pembentukan badan ad hoc (KPPS)

b. Nama Pelaksana Tugas : SITI MASRUROH
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : -
E. Alamat : Kp. Seduren RT 004 RW 004 Kejiwan
Wonosobo

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan PPS memasang pengumuman di
tempat yang mudah diakses.
c. Sasaran : PPS Kelurahan Kejiwan.
d. Waktu dan tempat : Senin, 11 Desember 2023 di Kantor Kelurahan
Kejiwan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Senin,11 Desember 2023, mulai jam 09.30 WIB sd selesai, saya Siti Masruroh selaku PKD
Kelurahan Kejiwan melakukan pengawasan langsung pada pemasangan Pengumuman pendaftaran
KPPS ( Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara) di papan pengumuman Kantor Kelurahan
Kejiwan oleh PPS.
Pengumuman Perekrutan KPPS terjadwal mulai tanggal 11 Desember sampai dengan 15 Desember
2023.
Time line Pendaftaran anggota KPPS
 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS : 11 Desember 2023 S/D 15 Desember 2023
 Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota KPPS : 11 Desember 2023 s/d 20 Desember 2023
 Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS : 11 Desember 2023 s/d 22 Desember 2023
 Pengumuman hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS : 23 Desember 2023 s/d 25
Desember 2023
 Tanggapan dan Masukan Masyarakat terhadap Calon Anggota KPPS : 23 Desember 2023 s/d
28 Desember 2023
 Penguman hasil seleksi Calon Anggota KPPS : 29 Desember 2023 s/d 30 Desember 2023
 Penetapan Anggota KPPS : 24 Januari 2024
 Pelantikan Anggota KPPS : 25 Januari 2024

Dengan syarat anggota KPPS

 WNI
 Usia Min 17 tahun max 55 Tahun
 Ijazah min SMA / Sederajat
 Berdomisili sesuai wilayah TPS
 Sehat Jasmani Rohani
  Tidak Pernah Di Pidana selama 5 tahun
 Tidak menjadi anggota partai politik

Kelengkapan Dokumen Persyaratan :

 Surat Pendaftaran ( Tersedia di Kantor Kelurahan )
 FC KTP Elektronik
 FC Ijazah SMA/Sederajat
 Surat Pernyataan ( Tersedia di Kantor Kelurahan )
 Materai 10.000
 Daftar Riwayat Hidup ( Tersedia di Kantor Kelurahan )
 Pas Foto 4x6 ( 4 Lembar )
 Surat Keterangan Sehat

PKD Kelurahan Kejiwan memastikan PPS mensosialisasikan pengumuman pendaftaran anggota

KPPS di Sosial media dan masyarakat luas.
Pemasangan Pengumuman Pendaftaran KPPS selesai pada jam 10.00 WIB

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .............................................................................................
b. Tempat Kejadian : .............................................................................................
c. Waktu Kejadian : ............................................................................................
d. Pelaku : ...........................................................................................
e. Alamat : ……………………………………………………………………

2. Saksi – saksi
a. Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

b. Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
4. B a r a n g B u k t i :
a. .....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ………………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
.....................................................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan:

 ………………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.....................................................................

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………………………………
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Wonosobo, 11 Desember 2023

Pengawas

SITI MASRUROH