FORM PENCEGAHAN

NOMOR : /F.CEGAH/PM/JT.29.3307090/12/2023

I. Data Pengawas

a. Tahapan : Pembentukan badan ad hoc (KPPS)

b. Nama Pelaksana Tugas : Siti Masruroh

c. Jabatan : PKD Kelurahan Kejiwan

Nomor Surat Perintah

d. :
Tugas

e. Alamat : KP. Seduren RT 004 RW 004 Kejiwan

II. Kegiatan Pencegahan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Memastikan PPS melaksanakan

Pemasangan Pengunguman Pendaftaran
Calon anggota KPPS sesuai jadwal dan
prosedur
c. Sasaran : PPS

d. Hari/Tanggal : Senin, 11 Desember 2023

e. Tempat : Sekretariat PPS Kelurahan Kejiwan

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan :

Saya Siti Masruroh selaku PKD Kelurahan Kejiwan pada hari ini Senin, 11 Desember
jam 09.30 WIB melaksanakan Pengawasan Pencegahan kepada PPS Kelurahan
Kejiwan terkait dengan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS Kelurahan
Kejiwan. Saya melaksanakan pencegahan terhadap PPS berupa himbauan sebagai
berikut :

⮚ Memastikan Lembar Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota

KPPS terpasang ditempat strategis

⮚ PPS menyiapkan berkas-berkas dan dokumen pendaftaran

⮚ PPS mensosialisasikan pengumuman pendaftaran Calon Anggota

KPPS disosial media dan Masyarakat

Himbauan pencegahan selesai pada jam 09.15 WIB.

IV. Tindak Lanjut :

● PPS melakukan pemasangan lembar pengumuman pendaftaran calon anggota

KPPS

● Menyiapkam Berkas-berkas dan dokumen pendaftaran

● PPS upload di sosial media Instagram @PPSKejiwan2024

Wonosobo, 11 Desember 2023

Pelaksana Tugas

SITI MASRUROH