FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 055/LHP/PM.01.02/26/IX/2023

I. Data PengawasPemilihan :
a. Tahapan yang diawasi : PenetapanPesertaPemiluTahun 2024
b. NamaPelaksanaTugasPengawasa : ANING KRISTIOWATI
n
c. Jabatan : PKD BANJARJO

d. NomorSuratPerintahTugas : 076/PM.00.02/K.JI-04.20/09/2023
e. Alamat : Dusun Alastuwo Rt.03 Rw.01 Desa Banjarjo kec. Padangan

II. KegiatanPengawasan :
a. Bentuk : PengawasanSecaraLangsung
b Tujuan : MengetahuidanMenginventarisirAlatPeragaSosialisasi (APS) yang
. tersebardiDesaBanjarjoKecamatanPadangan

c. Sasaran : PesertaPemilu (PARTAI POLITIK)

d WaktudanTempat : Senin- Jum'at, 11- 15 September 2023, 08.00- 16.00 WIB, DESA
. BANJARJO

I. UraianSingkatHasilPengawasan

Senin, 11 September 2023 s.dJum’at, 15 September 2023, PKD DesaBanjarjo atasnamaAning

Kristiowati telah melakukanpengawasanterhadap Alat Peraga SosialisasiKec.PadanganKab. Bojonegoro.
Dan berikutadalahrincianhasilpengawasan PKD DesaBanjarjo:

TANGGAL NAMA JUMLAH

LOKASI JENIS APS KETERANGAN
PENGAWASAN PARTAI APS
Umbul -
13 September Dusun Alastuwo
PDI umbul / 2 Sesuai aturan
2023 Rt.02 Rw.01
Bendera

II. InformasiDugaanPelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :Nihil
b. TempatKejadian : Nihil
c. WaktuKejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil
e. Alamat : Nihil
2. Saksi– saksi
a. Nama : Nihil
b. Alamat : Nihil
c. Nama : Nihil
d. Alamat : Nihil
3. Alat Bukti :
Nihil
4. BarangBukti:
Nihil
5. UraiansingkatDugaanPelanggaran:
 Nihil
6. Fakta dan Keterangan :
Nihil
7. Analisa :
Nihil

III. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : Nihil
b. Identitas objek sengketa : Nihil
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian langsung : Nihil
3. Uraian singkat potensi sengketa :
Nihil

Bojonegoro, 15 September 2023

PelaksanaTugas,

ANING KRISTIOWATI
 DOKUMENTASI

Contoh :

NO LOKASI DOKUMENTASI
1 Rt 02 RW 01 dusun alastuwo desa banjarjo

2
3