FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 66/LHP/PM.01.02/Jl.17/100/008/12/2023

I DATA PENGAWASAN :

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Alat Peraga Kampanye

tahun PEMILU 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : NUR KHUSNIA

c. Jabatan : PANWASLU Kelurahan/Desa

TRAWASAN

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : Desa Trawasan Kec. Sumobito Kab.

Jombang

II KEGIATAN PENGAWASAN :

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung dan Melekat

b. Tujuan : Memastikan pemasanan APK sesuai

ketentuan yang berlaku untuk
mencapai Pemilu 2024 yang LUBER
JURDIL

c. Sasaran : Alat Peraga Kampanye

d. Waktu dan Tempat : 11.30 WIB 18 DESEMBER 2023, Desa

Trawasan Kecamatan Sumobito
III URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada tanggal 18 Desember selaku PKD Desa Trawasan melakukan pengawasan terhadap
Alat Peraga Kampanye. Tepatnya pada tanggal 18 jam 11.30 di Dusun Trawasan RT 03 RW
02 Desa Trawasan terdapat APK dari partai PKB dengan nama bakal calon Mochammad
Fauzan calon DPRD Kab. Jombang Dapil 2, dengan nomor urut 10 yakni berupa benner.

IV INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

1. Peristiwa

a. Peristiwa : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku : -

e. Alamat : -

2. Saksi

a. Nama : -

b. Alamat : -

c. Nama : -

d. Alamat : -

3. Alat bukti

a. : -

b. : -

c. : -

4. Barang Bukti

a. : -

b. : -
 c. : -

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

-

6. Fakta dan Keterangan

-

7. Analisa
-

V INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa : -

a. Peserta Pemilu : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : -

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

Jombang, 18 Desember 2023

Pengawas Pemilu

(Nur Khusnia)
Dokumentasi