FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 002/LHP/PM.01.02/JI.35.03.1001.TPS33/13/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Kegiatan distribusi undangan Model C6
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Bayu Chandra Handika
c. Jabatan : PTPS Kelurahan Kranggan TPS 33
d. Nomor Surat Perintah : 006/PM.00.02/K.JI-35.03/02/2024
e. Alamat : Panggreman 6 no.20 rt01 rw01 Kel. Kranggan
Kec. Kranggan Kota Mojokerto

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan :

a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Pengawasan pembagian Undangan C6 Ke peserta
pemilih
c. Sasaran : Lingkungan TPS 33
d. Waktu dan Tempat : 19.00 WIB lingkungan TPS33

III. Uraian Singkat : Pada pukul 19.00 WIB Saya melakukan pengawasan untuk pembagian undangan
pemberitahuan model C6 bersama KPPS 3 TPS 33 ke beberapa rumah peserta pemilih
Untuk memastikan peserta sudah menerima Undangan Pemberitahuan model C6
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi :
a. Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
b. Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

3. Alat Bukti :
a. Foto terlampir
b.
c.

4. Barang Bukti :
a. Foto terlampir
b.
c.

5. Uraian Singkat dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :
 7. Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :
b. Identitas Objek Sengketa :

a. Hari/Tanggal dikeluarkan :
b. Kerugian Langsung :
1. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Mojokerto, 11 Februari 2024

Pengawas Pemilu

Bayu Chandra H
Dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan