1.

FOR MU LIR MOD EL A

LAPOR AN HASI L PENGAWA SAN
PEMILU
NOMOR : 016/LHP/PM.01.02/II/2023

I Data Pengawas Pemilu:

Tahapan yang diawasi Pemutakhiran data pemilih dan

:penyusunan data pemilih.

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Hardani Anugrah Pratama

J abatan
: Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Desa
Bunga Eja
Nomor Surat Perintah Tugas :
017/K.NB-07.05/PM/2/2023
Alamat
: Desa Bunga Eja Kecamatan
Empang

II Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan I :
a . B e nt uk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Melakukan pengawasan uji petik terhadap kegiatan
pencoklitan dan pemutakhiran data oleh Pantarlih
Desa Bunga Eja
c. Sasaran : PPS, PPK, KPU
d. Waktu dan Tempat : Kamis 9 maret 2023 Desa Bunga Eja
Kecamatan Empang

2. Kegiatan II

a . B e nt uk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan :

c. Sasaran
d. Waktu dan Tempat :
 III Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pengawasan Uji Petik

Kamis 9 maret 2023, pukul 09.30 WITA Panwaslu Desa Bunga Eja melakukan pengawasan uji petik
terhadap Hasil pencoklitan dan pemutakhiran data pemilih Desa Bunga Eja Kecamatan Empang.
Adapun hasil uji petik pada tanggal 9 Maret 2023 terdiri :

 TPS 001 di dapatkan 2 kartu keluarga, 2 pemilih laki - laki dan 2 pemilih perempuan,
 TPS 002 didapatkan 2 Kartu Keluarga 2 pemilih laki-laki 2 pemilih perempuan dan
 TPS 005 terdapat 1 Kartu Keluarga 2 pemilih laki-laki 1 pemilih perempuan.

Pelaksanaan uji petik yang dilakukan panwaslu desa Bunga Eja berlangsung dari pukul 09.30
WITA dan berakhir pada pukul 10.00 WITA.Dari keseluruhan hasil pengawasan panwaslu desa
Bunga Eja sudah di coklit dan sudah ditempelkan stiker yang sesuai dengan pedoman pencoklitan yang
telah ditetapkan.
IV Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi :
a . N am a :
Alamat :

b. Nama :

Alamat :
3. Alat Bukti:
a. …
b. …
c. …
4. Barang Bukti:
a. …
b. …
c. …
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

……………………
V. Informasi Sengketa

1 Peristiwa :
.
a. Peserta Pemilu :
………………………………………………
……….
b. Tempat Kejadian :
………………………………………………
……….
c. Waktu Kejadian :
………………………………………………
……….

2 Objek Sengketa :
.
a. Bentuk Objek Sengketa :
………………………………………………
……….
b. Identitas Objek Sengketa :
…………………………………………………
…….
c. Hari/tanggal :
………………………………………………
……….
dikeluarkan
d. Kerugian Langsung :
………………………………………………
……….
3 Uraian Singkat Potensi Sengketa :
.
…………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………………………………
………………………

Empang, 09 Maret 2023

Pelaksana Tugas,

Hardani Anugrah Pratama