FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …./LHP/PM.00.02/KR-02.05/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
: Pemungutan dan Penghitungan Suara
: Ahmad Riduan
: Pengawas TPS 001 Desa Malang Rapat
: …../PM.00.02/KR.02-05/02/2024
: Teluk Dalam RT. 001 RW. 003 Desa Malang Rapat

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan tahapan pemungutan dan
penghitungan suara terlaksana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Sasaran : KPPS TPS 001 Desa Malang Rapat
d. Waktu dan Tempat : Pukul 06.30 WIB s.d selesai di TPS 001 Desa
Malang Rapat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawas TPS 001 Desa Malang Rapat melaksanakan tugas pengawasan terhadap Kegiatan
Pemungutan dan Penghitungan Surat Suara Pada Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024 di
TPS 001 Desa Malang Rapat Kecamatan Gunung Kijang. Adapun dasar pelaksanaan
pengawasan diatur dalam ketentuan sebagai berikut:
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pencegahan
Pelanggaran dan Sengketa Proses Pemilihan Umum;
c. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2022 tentang Pengawasan
Penyelenggaraan Pemilihan Umum;
d. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2022 tentang Penanganan
Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan Umum;
e. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara pada Pemilihan Umum;
f. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pengawasan
Pemungutan dan Penghitungan Dalam Pemilihan Umum;
g. Instruksi Bawaslu Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2023 tentang Patroli Pencegahan
dan Pengawasan Kampanye;
h. Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor
127/PM.00/K1/03/2023 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Ketua Badan Pengawas
Pemilihan Umu Nomor 274/PM.00/K1/08/2022 tentang Pedoman Pelaksanaan Pencegahan
Pelanggaran dan Sengketa Proses Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;
i. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66 Tahun 2024 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Pemungutan Dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum; dan
 j. Surat Perintah Tugas Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Gunung Kijang Nomor :
…./PM.00.02/KR-02.05/02/2024

2. Laporan pelaksanaan kegiatan Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS 001 Desa
Malang Rapat dimulai pukul 07.00 WIB, KPPS hadir di TPS pada pukul 06.30 WIB

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. .…………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. .…………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………

Gunung Kijang, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu

Ahmad Riduan
DOKUMENTASI