FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS :

a. Nama/Tim Pengawas : 1. Rusli, S.Pd

2. Arif Rahman, S.Pd
b. Jabatan : 1. Ketua
2. Anggota

c. Alamat/Domisili : JL. Buya Hamka Desa Tente

II. KEGIATAN PENGAWASAN :

a. Tahapan yang diawasi : Silaturahmi yang dilakukan oleh wakil Calon Bupati
Bima atas nama Drs. H. Dahlan M Noor M Noor
b. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Langsung
c. Pihak yang diawasi : ASN, TNI/POLRI, Perangkat Desa

d. : Hari : Rabu
Tanggal : 29
Bulan : September
Tahun : 2020
Waktu / Jam : 15.00 s/d 16.30
Tempat/Lokasi : Desa Tente

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Panwaslu Kecamatan Woha melakukan pengawasan langsung terhadap kegiatan

kampanye dengan cara blusukan dengan masyarakat di Desa Tente yang dilakukan
oleh salah satu Wakil Paslon No.3 atas nama Drs. H. Dahlan M Noor. Drs. H. Dahlan
M. Noor tiba dilokasi pada pukul 15.00 WITA. Pada kegiatan tersebut terdapat
rombongan dari calon wakil bupati bima yang ikut hadir yang berjumlah sekitar 20
orang. Kegiatan kampanya yang dilakukan oleh Drs H. Dahlan M Noor yaitu dengan
cara blusukan dari rumah ke rumah yang dimulai dari Dusun Bante dan di sambut
oleh masyarakat setempat serta melakukan Foto Bersama dengan masyarakat di posko
 kemenangan. Setelah selesai melakukan silaturahmi dan foto bersama di dusun Bante,
Drs. H. Dahlan M Noor kemudian melanjutkan blusukan dari rumah ke rumah di
Dusun Kananga serta Foto bersama masyarakat dusun kananga di posko kemenangan.
Setelah selesai melakukan blusukan dari rumah ke rumah di Dusun Kananga, Drs. H.
Dahlan M Noor kembali ke tempat kediaman pada pukul 16.00 WITA.

DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak ada

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : .................................................................................................

b. Waktu Kejadian : .................................................................................................
c. Nama Pelaku : .................................................................................................
d. Status Pelaku : .................................................................................................
V. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN:

VI. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I: ………………………………………………………..…………….…….
b. Saksi II: ………………………………………………….…………………………

VII. BUKTI PENDUKUNG

a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………

Woha, 29 September, 2020

Pengawas,

( Rusli, S.Pd)
LAMPIRAN DOKUMENTASI