I. DATA PENGAWAS :
c. Alamat/Domisili : Penapali
d. : Hari :Senin
Tanggal : 21
Bulan : September
Tahun : 2020
Waktu / Jam : 15: 30 s/d selesai
Tempat/Lokasi : Desa Penapali
VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : …………………………………………………………..…………….……….
b. Saksi II : ……………………………………………………….…………………………
VIII.BUKTI PENDUKUNG
a. …………………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………………...
Pengawas,
( Rusli, S.Pd)