FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA
PENGAWAS
a. Nama/Tim : Endy Istiyanto
Pengawas
b. Jabatan : Div. PHL Panwaslu Panai Hulu
c. Alamat / Domisili : Jln. Pembangunan – Sei Sentosa Kec. PanaiHulu.

II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Verifikasi faktual perbaikan di tingkat desa/kelurahan
diawasi

b. Bentuk
Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
investigasi)

c. Pihak yang : KPU Kabupaten/Kota/PPK/ Tim Sukses/Pengurus Partai Politik /Lainnya

diawasi
d. : Hari : Senin
Tanggal : 10
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : ( 08.00 s/d 12.00 )
Tempat/Lokasi : Kantor Camat Panai Hulu

III URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Berdasarkan Intruksi Badan Pengawas Pemilu Republik Indonesia nomor : SS-0399 / K.BAWASLU /
PM.00.00 / 2020 prihal Pengawasan Tahapan Pemutharian Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Pemilihan
Kepala Daerah Tahun 2020, bahwa sebagaimana diatur dalam pasal 22 B Undang-undang nomor 10, Bawaslu
memiliki tugas dan wewenang untuk menyusun pedoman teknis pengawasan sehubungan dengan hal tersebut,
perlu membuat alat kerja Pengawasan Tahapan Pemutahiran data dan Penyusunan Daftar Pemilih untuk
menjadi pedoman dalam pengawasan tahapan pemutahiran data dan daftar pemilih. PKPU nomor 6 Tahun 2020
tentang Pemilihan Kepala Daerah dalam kondisi bencana Non Alam Corona Virus Disease 2019 ( COVID19 ),
Pencabutan Surat KPU Nomor : 485/PP .04.02-SD/01 /KPU/VI/2020 dan Arahan Pembentukan Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020. Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 5 Tahun 2020 tentang perubahan ketiga atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 15
Tahun 2019 tentang Tahapan, Program Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati
Tahun 2020.
 Pada Hari ini Senin tanggal 10 Agustus 2020 PPK Panai Hulu menyerahkan Dokumen Bakal Pasangan
Calon Perseorangan dan Berita Acara Hasil Verifikasi / Hasil Rekapitulasi Dukungan Tingkat Kabupaten pada
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Tahun 2020 masa perbaikan, telah dilakukan penyerahan
dokumen Verifikasi Faktual Perbaikan dari PPK Panai Hulu kepada PPS Desa se-Kecamatan Panai Hulu,
untuk Pasangan Calon Perseorangan atas nama ; Akhyar Parsaulian Simbolon, SE / Akhmat Saiful Sirait, SH
dan Pasangan Calon Perseorangan Zulkarnaen Siregar, S.Sos / Suparno, S.P,M.Si.

Dokumen yang diserahkan terdiri dari, Dokumen Dukungan berupa Formulir Model B.1.1-KWK
Perseorangan Perbaikan asli, Berita Acara Model BA.2-KWK Perseorangan Perbaikan, Berita Acara Model
BA.2.1-KWK Perseorangan Perbaikan dan lampirannya, Berita Acara Model BA.4-KWK Perseorangan
Perbaikan dan Lapirannya.

Panwascam dan PKD akan menganalisis awal data yang telah diterima Panwascam apakah masih ada
data nama-nama yang Verifikasi Vaktual sebelumnya masih juga masuk ke dokumen Verifikasi Faktual
Perbaikan.

IV DUGAAN

PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:
a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………

VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN:

...................................................................................................................................................................................

VII SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : Aditya Pernanda
b. Saksi II : Muheni

VIIII BUKTI
PENDUKUNG
a. Berita Acara Terlampir
PanaiHulu, 10 Agustus 2020
Pengawas

(Endy Istiyanto)