BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SAWOO
Jl Raya Ponorogo-Trenggalek Dukuh Ngimo Rt 01 Rw 01 Desa Prayungan Sawoo Ponorogo 63475
Email : sawoopanwascam2020@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : ....../LHP/PP/XII/2020
I. DATA PENGAWAS
A. Nama : ....................................................................................................
B. Jabatan : Pengawas TPS ..... Desa/Kel .....................................................
C. Alamat/Domisili : ....................................................................................................

II. KEGIATAN PENGAWASAN

A. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
B. Bentuk Pengawasan : Langsung
C. Pihak yang diawasi : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Waktu : Hari : Rabu
Tanggal :9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : Pukul ......... s.d .........
Lokasi : RT. ...... Desa/Kel ..................................
Kecamatan ............................................
.
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN
A. Data Pemilih
1. Pemilih dalam DPT
2. Pemilih dalam DPTb
3. Pemilih dalam DPPh
4. Pemilih disabilitas

B. Pemungutan Suara
 1. Rapat Pemungutan Suara dilaksanakan pada pukul .......... WIB dan selesai
pukul .......... WIB
2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban
TPS .........., sebagai berikut :
a. KPPS 1 yakni ...................................................
b. KPPS 2 yakni ...................................................
c. KPPS 3 yakni ...................................................
d. KPPS 4 yakni ...................................................
e. KPPS 5 yakni ...................................................
f. KPPS 6 yakni ...................................................
g. KPPS 7 yakni ...................................................

Petugas Ketertiban, yakni :

a. ...........................................................................
b. ...........................................................................

3. Saksi-saksi
a. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 1 (Satu), yakni .............................................
b. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 2 (Dua), yakni .............................................

4. Data Penggunaan Surat Suara

a. Jumlah surat suara yang diterima
termasuk cadangan 2,5 persen
b. Jumlah surat suara yang dikembalikan
oleh Pemilih karena rusak/keliru coblos
c. Jumlah surat suara yang tidak digunakan
termasuk sisa surat suara cadangan
d. Jumlah surat suara yang digunakan

C. Penghitungan Suara
1. Rapat Penghitungan Suara dilaksanakan pada pukul .......... WIB dan selesai pukul
.......... WIB
2. Pengguna Hak Pilih
a. Pengguna hak pilih dalam DPT
b. Pengguna hak pilih dalam DPTb
c. Pengguna hak pilih dalam DPPh
d. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih
 3. Perolehan Suara Pasangan Calon
a. H. SugiriSancoko, S.E., M.M dan Hj.
Lisdyarita, S.H.
b. Drs. H. IpongMuchlissoni dan Bambang Tri
Wahono, S.H., M.M 4. D
a
ta Jumlah Suara Sah dan Suara Tidak Sah
a. Jumlah seluruh suara sah
b. Jumlah suara tidak sah
c. Jumlah suara sah dan suara tidak sah

D. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Ada Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : __________________________________________________
b. Waktu Kejadian : __________________________________________________
c. Nama Pelaku : __________________________________________________
d. Status Pelaku : __________________________________________________

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : _____________________________
b. Saksi II : _____________________________
VIII. BUKTI PENDUKUNG
Ada Tidak Ada
1. Salinan Formulir Model C-Hasil-KWK yang diberikan oleh
KPPS melalui Sirekap;
2. Foto berupa PDF Formulir Model C-Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
3. Foto berupa PDF Formulir Model C-Plano Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
4. Salinan Daftar Pemilih Tetap atau DPT (Model A.3-KWK);

5. Foto berupa PDF Daftar Pemilih Pindahan atau DPPh

(Model A.4-KWK);
6. Foto Surat Keterangan Pindah Memilih
(Formulir Model A.5-KWK) sebanyak ...... lembar;
7. Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih Tetap-KWK;
8. Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih Pindahan-
KWK;
9. Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-
KWK;
10. Foto berupa PDF Model C-Kejadian Khusus-KWK
dan/atau Keberatan-KWK;
11. Foto berupa PDF surat tugas/mandat tertulis Saksi
a. Paslon Nomor Urut 1 :
b. Paslon Nomor Urut 2 :
12. Foto Saksi
a. Paslon Nomor Urut 1 : Nama...........................
b. Paslon Nomor Urut 2 : Nama...........................
13. Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau janji
 anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS;
14. Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan seluruh isi
kotak suara di atas meja;
15. Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan
menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan, dan
memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih dalam
keadaan disegel;
16. Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;
17. Foto penghitungan Suara di TPS;
18. Foto penyerahan kotak suara oleh KPPS kepada PPK
melalui PPS.
19. ...................................................................................................
20. ...................................................................................................

Desa/Kel................................, 9 Desember 2020

Pengawas TPS

(...........................................)