Alamat :Jln. Jalur Dua Kel. Masigi Kec.

Parigi
Email : panwascamparigi@gmail.com

FORMULIRMODEL.A
LAPORANHASILPENGAWASANPEMILU
NOMOR: 34/LHP/PM.01.02/11/2023

I. Data PengawasanPemilihan
a. Tahapan yang diawasi : Penertiban APK
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Alni Taher
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 28/PM.00.02/K.ST-08/10/2023
e. Alamat : Jl. Pulau Lindu Kel. Loji

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : MemastikanPenertiban APK
dilakukan sebelum masa Kampanye
c. Sasaran : APK Bacaleg
d. Waktu dan Tempat : Tanggal 10 November 2023 dan Se-
Kecamatan Parigi

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Jumat tanggal 10 November 2023, saya selaku PKD (Pengawas
Kelurahan Desa) Loji dan PKD Sekecamatan Parigi beserta Panwaslu Kecamatan
Parigi, melakukan pengawasan penertiban APK (Alat Peraga Kampanye), yang
dilakukan oleh Sat-Pol PP. Kegiatan penertiban tersebut, diseluruh Wilayah
Kecamatan Parigi.
Dari hasil Pengawasan saya terdapat beberapa APK yang ditertibkan berupa
Baliho, Spanduk, Poster, Banner, dan Stiker. Demikian hasil pengawasan saya
pada saat penertiban APK ( Alat Peraga Kampanye) diwilayah Kecamatan Parigi.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………

2. Saksi - saksi
a. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

7. Analisa
 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan
d. Kerugian Langsung
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Parigi, 10 November 2023
Pengawas Kelurahan/Desa Loji

ALNI TAHER
DOKUMENTASI