LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 001/LHP/PM.01.02/BOYOLALI/.............................../....... /2/2024

nama kel/desa no. tps

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan : …………………………………………………………
3. Jabatan : Pengawas TPS ………
Desa/Kelurahan ………………………………
Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali
Provinsi Jawa Tengah
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 096/PM.00.02/K.JT.05-05/1/2024
5. Alamat : …………………………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di Tingkat
TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2024
Jam : ……………………………………… WIB
Tempat : ……………………………………………

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS …… Desa/Kelurahan
………………………… Kecamatan Boyolali Kabupaten Boyolali yang berlokasi di
……………………………………………………………...…… pada pukul ………… WIB;
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah mengumumkan dan
menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar Pasangan Calon, dan DCT anggota DPR,
DCT anggota DPD, DCT anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD
*)
Kabupaten/Kota di TPS dan telah / belum menyerahkan salinan DPT dan DPTb
kepada saksi yang hadir dan pengawas TPS;
3. Bahwa KPPS menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara kepada pemilih
sebanyak ….….…. surat pemberitahuan;
 4. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang ….…. meter dan lebar
….…. meter dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam memberikan suara
serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;
5. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari
sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);
6. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan suara, dukungan
perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya pada hari Selasa
13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara) pada pukul
….…. WIB serta mengecek kelengkapan pemungutan suara, dukungan perlengkapan
lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya; (data terlampir);
7. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS terkait tata cara
pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS serta membagi tugas KPPS
sesuai Keputusan KPU pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara);

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : .......................................................................
e. Alamat : .......................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
7. Analisa:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….
2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….……
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….……
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….……
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Boyolali, ....... Februari 2024

Pengawas Pemilu,

................................................

VI. Dokumentasi