FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.02/JI.26.11.20 . / /02/2024

I. Data Pengp[awas Pemilihan :

a. Tahapan Yang diawasi : Pembuatan TPS .......
b. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
: ......................................................................
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara
d. Nomor Surat Perintah : 032/PM.00.02/JI-26.11/02/2024
Tugas
e. Alamat : .................................................................

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Langsung (Patroli Pengawasan)
b. Tujuan : Memastikan TPS dibuat ditempat terang,
mudah dijangkau dan bukan ditempat
ibadah
c. Sasaran : Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) TPS ......
d. Waktu dan Tempat : 08.00 – 16.00 WIB / TPS No .......
Desa ........................

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ..............................., Saya Pengawas TPS ............
Desa ............................... Kecamatan Pragaan melakukan pengawasan secara
langsung terhadap pembuatan Tempat Pemungutan Suara (TPS) ........
Desa .................................................. Giat ini dilakukan untuk melakukan pencegahan
TPS dibangun di tempat ibadah, di dalam ruang yang tidak memiliki cahaya yang
terang serta tempat yang sulit dijangkau oleh pemilih. Selain itu, saya memastikan
agar TPS tidak dibangun di halaman rumah Calon Legislatif, Ketua Partai Politik dan
TIM Peserta Pemilu. Hal ini guna mencegah adanya asumsi penylenggaran tidak
netral hanya karena TPS dibangun di halaman rumah TIM atau Peserta Pemilu.
Berdasarkan hasil pengawasan, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) TPS .... Desa ..................................... membuat TPS pada tanggal .......
Februari 2024 pukul .............................. KPPS membuat TPS
di ................................................................................................................ dengan
ukuran ................................... serta memiliki sarana prasarana Papan tempat
pengumuman DPT, DPTB dan peserta Pemilu 2024.

IV. Infikoramasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : 1. ............................................................................

b. Tempat Kejadian : 1. ............................................................................

c. Waktu Kejadian : ..................................................................................

d. Pelaku : 1. ............................................................................
e. Alamat : 1. ............................................................................

2. Saksi-Saksi
 a. Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
b. Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
3. Alat Bukti
a. ...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................
4. Barang Bukti
a. ...............................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Fakta Dan Keterangan
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................
7. Analisa
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………….…
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek : ……………………………………………………………
Sengketa
b. Identitas Objek : …………………………………………………………
Sengketa
c. Hari/Tanggal : …………………………………………………………
dikeluarkan
d. Kerugian : …………………………………………………………..
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

............................, ...... Februari 2024

Pengawas TPS .......

(..............................................................)