FORMULIR A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ......./LHP/PM.01.02/320609/…./2024

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan ………………………………………………..

b. Nama Pelaksana Tugas : ……………………………………….

Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS .... Desa ............................ Kecamatan
Bojongasih

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ...../PM.02.00/K.JB-18.09/…/2024

e. Alamat : Kantor Panwaslu Kecamatan Bojongasih
Jln. Cigerendeng Desa Girijaya Kec. Bojongasih
II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Pengawasan ……………………………………………

c. Sasaran : ……………………………………………………………
d. Waktu dan Tempat : Jam …... WIB s/d …. WIB, Hari ………… Tanggal
……………… Pebruari 2024 di …………………………
…………………………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………..l
b. Tempat Kejadian : ……………………….
c. Waktu Kejadian : ………………………
d. Pelaku : …………………..
2. Saksi-saksi
1. Nama : ……………………..
Alamat : ……………………..
2. Nama : ………………………
Alamat : ……………………..
3. Nama : ……………………..
Alamat : ……………………..
3. Alat Bukti
1. … : ……………………..
2. … : ..........................
3. …. : ……………………..
4. Barang Bukti : ……………………..
5. Analisa : ……………………..
6. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : ……………

7. Fakta dan Keterangan : …………………….

IV. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ………………………
e. Tempat Kejadian : ……………………….
b. Waktu Kejadian : ……………………….
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………….
b. Identitas Objek Sengketa : ………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : ……………….

.................,...................................

Pengawas TPS ......... Desa .............

......................................
 SURAT TUGAS
Nomor : ……/PM.02.00/K.JB-18.09/../2024

Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Bojongasih

Menimbang: a. Bahwa dalam Rangka Persiapan dan Kesiapan Pelaksanaan Pemilihan
Umum tahun 2024;
b. Sehubungan dengan huruf a diatas perlu menugaskan Ketua Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Bojongasih Kabupaten
Tasikmalaya.
Dasar : 1. Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
2. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Tugas,
Fungsi, Wewenang, Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Badan
Pengawas Pemilihan Umum, Sekretariat Sadan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi, Sekretariat Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota;
3. PKPU Nomor 15 tahun 2023 Tentang Kampanye Pemilihan Umum;

4. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2018
Tentang Pencegahan Pelanggaran dan Sengketa Proses Pemilu;

5. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 16 Tahun 2023 Tentang

Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 14 Tahun 2023
Tentang Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan
Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Linnya Dalam Pemilihan
Umum;

6. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66 Tahun 2024 Tentang

Pedoman Teknis Pelaksanaan Pemungutan Dan Penghitungan Suara
Dalam Pemilihan Umum.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : …………………………………..

Jabatan :Pengawas TPS ..... Desa .................. Kecamatan Bojongasih

Untuk : Pengawasan …………………………………………………………………..........

…….…………………………………………………………………………………….

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Bojongasih, ……………………………………….
Panitia Pengawas Pemilih
Kecamatan Bojongasih
Ketua Panwaslu

Rikcy Syafari, S.Pd