FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.02/01/2024

I. Data Pengawas Pemilihan Umum

a. Tahapan yang diawasi :
b. Namapelaksanatugaspengawasan : Syamsir Rassak
c. Jabatan : PKD Desa Bukit Tinggi
d. NomorSuratPerintahTugas :
e. Alamat :
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan bahwa proses pelantikan
KPPS berjalan sesuai denga peraturan
perundang undangan
c. Sasaran : PPS Desa Bukit Tinggi
d. WaktudanTempat : Tanggal 25 Januari 2024
Pukul 09.00 – 11.40 WITA

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Kamis, tanggal 25 Januari 2024, Pukul 09.00 wita PKD Desa Bukit Tinggi
melakukan Pengawasan Langsung terhadap pelantikan KPPS yang dilakukan oleh PPS di Desa
Bukit Tinggi,acara pelantikan dihadir oleh kepala desa, Babinkabtimas, PPK ketua PPS serta
anggota Jumlah yang dilantik 56 orang ,8 tps
Pelaksanaan acara dimulai dengan menyanyikan lagu Indonesia Raya, setelah itu
pembacaan SK Kelompok Panitia Pemungutan Suara ( KPPS ) oleh Ketua PPS di susul dengan
pengambilan sumpah yang didampingi oleh Rohaniawan. setelah itu di isi dengan sambutan –
sambutan, yang pertama dari Bapak Desa Bukit Tinggi dalam sambutannya berharap dapat
bekerjasama dengan team dan harus konsisten Karena KPPS merupakan ujung tombak dari
kesuksesan pemilu 2024. Dan kegiatan tersebut dilanjutkan dengan penanaman pohon oleh
KPPS dan PPS.
Ketua PPS membacakan nama nama setiap ketua di TPS masing masing. Semua peserta
hadir dan lengkap sesuai dengan kebutuhan di TPS. Untuk jumlah TPS ( Tempat Pemungutan
Suara ) di Desa Bukit Tinggi ada 8 TPS dan jumlah keseluruhan KPPS ada 56 orang. Masing
masing 1 TPS 7 Orang. Semoga pemilihan Presiden dan wakil presiden tanggal 14 Februari 2024
berjalan dengan lancer dan bisa menghasilkan seorang pemimpin yang baik. Pengawasan ini
berakhir pada pukul 11.40 Wita.
 InformasiDugaanPelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………….
b. TempatKejadian : ……………………………………………….
c. WaktuKejadian : ……………………………………………….
d. Pelaku : ……………………………………………….
e. Alamat : ……………………………………………….

2. Saksi – Saksi

a. Nama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
b. Nama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

3. AlatBukti
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

4. BarangBukti
a. ………………………………………………………………….…………………………..
b. …………………………………………………………………….………………………..
c. ………………………………………………………………………….…………………..

5. UraianSingkatDugaanPelanggaran
….........................................................................................................................................

6. FaktadanKeterangan
………………………………………………………………..…………………………………

7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. InformasiPotensiSengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………..

2. ObjekSengketa
a. BentukObjekSengketa : ………………………………………………..
b. IdentitasObjekSengketa : ………………………………………………..
c. Hari / Tanggaldikeluarkan : ………………………………………………..
d. KerugianLangsung : ………………………………………………..

3. UraianSingkatPotensiSengketa
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Panwaslu Kelurahan Desa

Bukit Tinggi
 ( Syamsir Rassa )

DOKUMENTASI