Jalan H M Syar’ie H Dahlan -Sejangkung

Kode Pos: 79463

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : PEMASANGAN DPT
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : HADI APRIADI, S.H
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : PENAKALAN

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk :Pengawasan Langsung

b. Tujuan :Informasi pemasangan DPT
c. Sasaran :PPS desa penakalan
d. Waktu dan Tempat :Kamis, 13 Juli 2023, Penakalan
Terterkait
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
PPS memulai pemasangan DPSHP DI TPS 004 yang ditempatkan pada
warung Jaini RT 006/RW 003 Dusun Parit Arung, dilanjutkan tps 003 di
warung min’am rt 004/rw 002 dusun parit arung, tps 002 dibalai posyandu
rt 003/rw 002 dusun serunai, tps 001 warung tijan rt 001/rw 001, petugas
yang bertugas dalam pemasangan DPST pada saat itu adalah ANGGOTA PPS
dan sekretariat PPS Desa Penakalan yang terdiri dari 3 orang yaitu bapak
Asy’ari Bawai, bapak Maulidi, dan bapak Sabli dan didampingi pkd desa
Penakalan.
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………..

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

6. Fakta dan Keterangan

….….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Penakalan,13 Juli 2023

Pengawas Pemilu

HADI APRIADI, S.H

LAMPIRAN PENGAWASAN

TPS 1

TPS 002

TPS 003

TPS 004