-1-

LAMPIRAN
PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2022
TENTANGPENGAWASAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN UMUM

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 025/LHP/PM.03.02/1008/03/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual bakal calon DPD atas nama
Muhammad Yamin
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Tika Purnama Sari
c. Jabatan : PPKD Manarap Lama
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 004/ST/K.KS-02/PM.01.02/03/2023
e. Alamat : Jl.Tatah Belayung Baru No 12 Rt 03 Kec.Kertak
Hanyar. Kab Banjar

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan data pendukung DPD atas nama
Muhammad Yamin
c. Sasaran : PPS Kelurahan Manarap Lama
d. Waktu dan Tempat : Rabu, 29 Maret 2023 Kelurahan Manarap Lama jam
08.45 Wita

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Rabu, 13 maret 2023 dilakukan verifikasi faktual pendukung bakal calon DPD
pemilu 2024 oleh PPS Kelurahan Manarap Lama atas nama calon Muhammad Yamin
sebanyak 3 orang Pendukung dan langsung diawasi oleh PPKD Manarap Lama dengan
hasil:
1.Andrie Triandy, dapat ditemui dirumah nya di Kelurahan Manarap Lama Rt 09
(mendukung calon DPD tersebut).
2. Tatan Mulyana, dapat ditemui dirumahnya di Kelurahan Manarap Lama Rt 12
(mendukung calon DPD tersebut).
3. Maharani, dapat ditemui dirumahnya di Kelurahan Manarap Lama Rt 12
(mendukung calon DPD tersebut).

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………
 -2-
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………..…

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ……………………………………………
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………

Manarap Lama, 29 Maret 2023

Pengawas Pemilu

Tika Purnama Sari

.

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

RAHMAT BAGJA

Sesuai dengan naskah aslinya

SEKRETARIAT JENDERAL
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
Kepala Biro Hukum dan Humas

Agung Bagus Gede Bhayu Indra Atmaja

-3-
-4-
-5-