FORMULIR MODEL A

PANWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN TUKDANA
KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat: Blok Sukajadi RT. 05 RW. 03 Desa Tukdana Kec. Tukdana Kab. Indramayu
Kode pos 45276 E-mail: panwascam.tukdana@gmail.com
Nomor Hp. 083 822 696 000 – 087 727 537 006

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu:

Nama : SAEFUL MUZAB
Jabatan : Panwaslu Desa / PPL
Alamat : Desa Rancajawat Kec. Tukdana Kab. Indramayu
II. Kegiatan Pengawasan:
a. Bentuk : Coklit data DPS Rancajawat di TPS 08
b. Tujuan : Mencocokkan data DPS dengan data dilapangan
c. Sasaran : PPS dan Sekertariat PPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu, 04 April 2018 di Desa Rancajawat
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
Hasil Penelitian dan Pencocokan data DPS TPS 08 melalui survay di lapangan pada hari
rabu tanggal 04 april 2018 adalah sebagai berikut:
1. Ibu.Dawiyah usia 54 Tahun dari Blok Kemped wilayah TPS 08 sekarang pemilih
tersebut sudah meninggal dunia
Sebagai tidak lanjut,data yang kami peroleh dari lapangan tersebut kami rekap dan kami
laporkan ke panwascam tukdana serta kami koordinasikan ke PPS untuk ditindaklanjuti.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………( NIHIL )....…………………………………….....
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………….....
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………….....
d. Waktu & Tempat : ………………………………………………………….....
2. Saksi-Saksi:
1) Nama : ………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………….....
2) Nama : ………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………….....
3. Bukti-Bukti:
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
4. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Indramayu, 04 April 2018

SAEFUL MUZAB