FORMULIR DAFTAR ULANG

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

pas photo
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK
Jalan Letnan Jenderal Soeprapto Nomor 19 Pontianak 78122 warna
Telepon/Faksimile: (0561) 734170 E-mail: humas@iainptk.ac.id Website: www.iainptk.ac.id
3 x 4 cm

Nomor Induk Mahasiswa. Diisi oleh petugas/pegawai

A. DATA AKADEMIK
1. Tahun Masuk/Angkatan :
2. Jalur Masuk : SPAN-PTKIN UM-PTKIN SPMB-MANDIRI JALUR UNDANGAN
3. No. Pendaftaran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Fakultas : FTIK FASYA FUAD FEBI
5. Program studi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. NISN :
B. DATA MAHASISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tempat Lahir : ……………………………………Tanggal Lahir : …………/…………/…………………
3. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP/NIK KK :

6. Nomor BPJS (jika ada) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Alamat Lengkap
Jalan/Dusun : …………………………………………………………………………………………………….…………….Rt :..………/Rw :…………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………Provinsi :………………………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………Kode Pos : ……………………………………………………………………
8. Nomor Hp : ……………………………………….……………………..E-mail :………………….……………………………………………………..
9. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. DATA PENDIDIKAN SMA

1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………… Negeri Swasta
2. Alamat Sekolah
Jalan : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………Kode Pos : ………………………………………
3. Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Jurusan Di Sekolah : IPA IPS Agama ………………………………………..
5. Nilai Rata-rata UAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah : …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. NIK Ayah :

Ibu :

3. Tempat Lahir Ayah : ………………………………………………………………………………..…Tanggal Lahir : …………/…………/………………..

Ibu : …………………………………………………………………………….….…Tanggal Lahir : …………/…………/………………..
4. Pendidikan Ayah : SD SMP SMA Sarjana Magister Doktor
Ibu : SD SMP SMA Sarjana Magister Doktor
5. Pekerjaan Ayah : (……………..…….………… PNS Non PNS) Ibu: (……………..…….…………… PNS Non PNS)
6. Penghasilan Ayah : Rp……………………………………………../Bulan. Ibu: Rp……………………….……………………………../Bulan.
7. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Nomor Telpon/Hp : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan

- Mohon data diisi dengan lengkap, benar dan jelas

- Kami tidak bertanggungjawab atas kesalahan data yang ditulis karena
mengakibatkan kesalahan data di Sistem Informasi Akademik (SIAKAD) ................................................
 KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH
Jalan.Letjend.Soeprapto No. 19pontianak 78122
Telepon: (0561) 734170 / 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
email: iainptk@yahoo.com website: www.iainptk.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NISN/ID PENDAFTARAN:
PRODI DITERIMA :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program Ma’had Al- Jami’ah IAIN
Pontianak dan mengikuti keputusan serta peraturan yang telah ditetapkan oleh pimpinan
ma’had al- Jami’ah. Jika saya tidak menjalankan ketetapan diatas maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai aturan yang telah dibuat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur
paksaan didalam pembuatannya, sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya..

Pontianak,…..,……………..,2022
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai
10.000

(………………………………..) (………………………………..)