PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

SMP NEGERI 8 PALEMBANG

Jalan Urip Sumoharjo No.971 IT II Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 710057 Kode Pos 30118
Laman : Email : smpn8palembang@gmail.com Website: www.smpn8plg.sch.id

JATI DIRI PESERTA DIDIK

KELAS : ………………………..
(HARUS DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

1. Nama Peserta Didik : ARIFIN DWI PRAYATA

2. NIS : ………………………………NISN : .……………………..................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : PALEMBANG, 23 FEBRUARI 2009
4. Agama : ISLAM
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Anak Ke- : 2 (DUA)
7. Jumlah Saudara Kandung : 3 (TIGA)
8. Jumlah Saudara Tiri :-
9. Jumlah Saudara Angkat :-
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : ……………………-…………………………………………..................................
11. Bahasa Sehari-hari : PALEMBANG-INDONESIA
12. Nomor Telepon/HP : Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
13. Jarak dari Tempat Tinggal
Ke Sekolah : ………………………………………………………………..................................
14. Kesekolah dengan : ………………………………………………………………..................................
15. Golongan Darah : ………………………………………………………………..................................
16. Penyakit yang Pernah di Derita : ………………………………………………………………..................................
17. Kelainan Jasmani Lainnya : ………………………………………………………………..................................
18. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi : ………….…......……cm Berat Badan : ………..............................kg
19. Asal Sekolah
 SD / yang sederajat : ………………………………………………………………..................................
 Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………………………………..................................
 Lama Belajar : ………………………………………………………………..................................
20. Diterima disekolah ini
 Tanggal : ………………………………………………………………..................................
 Alasan Pindah : ………………………………………………………………..................................
21. Nama Ayah : Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
22. Tempat dan Tanggal Lahir : Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
23. Agama : Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
24. Kewarganegaraan
25. Ijazah Tertinggi
26. Pekerjaan
27. Penghasilan / Bulan
28. Alamat Rumah
29. Nama Wali
 Tempat / Kewarganegaraan
 Agama
 Ijazah Tertinggi
 Pekerjaan
 Penghasilan / Bulan
 Alamat Rumah
 Masih Hidup / Meninggal Dunia : ………………………………………………………………..................................
: Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
: Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
: Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
: Ayah : ……………………………………… Ibu : .........………………………......
: ………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
: ………………………………………………………………..................................
PAS PHOTO
PESERTA DIDIK
4X6