PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWILCAMBIDIK MAJALAYA
SD NEGERI PASIRJENGKOL IV
Alamat: Dusun V Pasirjengkol II RT 022 RW 009 Desa Pasirjengkol Kecamatan Majalaya Karawang

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024

I. SISWA :
1. Nama Lengkap ( Sesuai Akte Lahir) : ……………………………………………………….................
2. Nomor Induk Asal :
……………………………………………………………………...
3. NISN : ……………………………………………………………………...
4. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………………………...
7. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
8. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
9. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………………………...
10. Nomor KK : ……………………………………………………………………...
11. Nomer NIK :……………………………………………………………………...
12. Nomer Akte lahir : ……………………………………………………………………...
13. Hoby : ……………………………………………………………………..
14. Cita-cita : ……………………………………………………………………..
15. Tinggi Badan (Cm) : …………...cm……………………………………………………..
16. Berat Badan (Kg) : ……………kg……………………………………………………..
17. Alamat Siswa Sesuai KK :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
18. Nama RA/TK /PAUD Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
b. NPSN : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...

II. ORANG TUA / WALI :

a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
c. Nomor NIK : ……………………………………………………………………...
d. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
f. Nomor NIK : ……………………………………………………………………...
g. Alamat Sesuai KK : ……………………………………………………………………...
h. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
i. Email : ……………………………………………………………………...
j. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
k. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
l. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
m. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
n. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..
o. Nomor KIP/KKS/PKH (Jika Punya) : ……………………………………………………………….;.
Karawang, ……..…………….2023
Orang Tua/Wali

…………………………………………