PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

TK NEGERI PEMBINA PEUREULAK KOTA
KECAMATAN PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK TK NEGERI PEMBINA PEUREULAK
TAHUN AJARAN 2016 /2017

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak Ke- :
7. Jumlah Saudara :
8. Status dalam keluarga :
9. Kewarganegaraan :

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama :
b. Tempat Tanggal Lahir:
c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. No. HP :

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a. Nama :
b. Tempat Tanggal Lahir:
c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pekerjaan :
f. Pendidikan :
g. No. HP :

Peureulak, ............2016
Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (............)

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
TK NEGERI PEMBINA PEUREULAK KOTA
KECAMATAN PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK TK NEGERI PEMBINA PEUREULAK
TAHUN AJARAN 2017 /2018

C. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

10. Nama Lengkap :
11. Nama Panggilan :
12. Tempat Tanggal Lahir :
13. Jenis Kelamin :
14. Agama :
15. Anak Ke- :
16. Jumlah Saudara :
17. Status dalam keluarga :
18. Kewarganegaraan :

D. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

3. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
h. Nama :
i. Tempat Tanggal Lahir:
j. Agama :
k. Kewarganegaraan :
l. Pekerjaan :
m. Pendidikan :
n. No. HP :

4. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

h. Nama :
i. Tempat Tanggal Lahir:
j. Agama :
k. Kewarganegaraan :
l. Pekerjaan :
m. Pendidikan :
n. No. HP :

Peureulak, ............2017
Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (............)