PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TUNGKUP
Alamat : Jl. Desa Tungkup Kec. Labuan Amas Utara Kab. HST Kode Pos 71362

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

A. BIODATA ANAK
NAMA : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………
Mode Transportasi Ke Sekolah : ……………………………………………………………………………
No HP yang bisa dihubungi : ……………………………………………………………………………
No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap:
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
2. Tahun Lahir :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
3. Pekerjaan :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
4. Penghasilan rata –rata perbulan Rp :
a. Ayah : ……………………………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………………………
5. Keterangan :
c. Ayah : Masih Hidup / Meninggal
d. Ibu : Masih Hidup / Meninggal
6. Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

Tinggi / Berat Badan : ……………. cm / …………….. Kg

Jarak Rumah ke Sekolah : ………………km
Waktu jarak yang ditempuh : …………….. jam ………….. menit
Anak Ke : …….. dari ………. saudara
Hobby : ………………………..
Cita – Cita : ………………………..

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pasphoto
2. Akta Kelahiran
3. Kartu Keluarga
4. KPS / KKS ( Jika ada )
5. Ijazah Paud / TK
……………………….., …………………….. 2023
Mengetahui,
Orang tua

……………………………………………………………