PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 CIBADAK
TERAKREDITASI A
Jalan Siliwangi Nomor 130 Telepon (0266) 531043, Cibadak – Sukabumi 43155

BIODATA PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
SMP Negeri 2 CIBADAK

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Anak Ke : …………………Jumlah saudara ..……………………….

3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

4. Alamat : …………………………………………………………….

5. Asal SD/MI : …………………………………………………………….

6. No. Ijazah : …………………………………………………………….

7. No. Telp / HP : …………………………………………………………….

8. Agama : …………………………………………………………….

9. Nama Orang Tua : Ibu :…………………………………………….

Bapak :…………………………………………….

10. No. Telp / HP : …………………………………………………………….

11. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………….

12. Pekerjaan Orang Tua : Ibu :…………………………………………….

Bapak :…………………………………………….

13. Agama : …………………………………………………………….

14. Nama Wali : …………………………………………………………….

15. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………….

16. Alamat Wali : …………………………………………………………….

17. Agama : …………………………………………………………….

Mengetahui, ……………………2023
Orang Tua/ Wali Calon yang akan masuk sekolah

Foto 3 x 4

(…………………….) (…………………….)
 Nomor Statistik Sekolah : 201020610030

Jalur Pendaftaran Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Cibadak

Pendaftaran Status Sekolah : NEGERI
Jalur Pendaftaran
Alamat Sekolah : Jl. Siliwangi No. 130
Kelurahan : Cibadak
………………………………..
Kecamatan : Cibadak
Kabupaten : Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK :

1. Nama Lengkap :………………………………………………………….
2. Nama Panggilan :………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………………………….
5. Agama :………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan :………………………………………………………….
7. Anak ke :………………………………………………………….
8. Jumlah Saudara :………………………………………………………….
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :………………………………………………………….
10. Bahasa sehari-hari di rumah :………………………………………………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK :

11. Alamat Peserta Didik :………………………………………………………….
12. Selama Sekolah Tinggal Dengan :………………………………………………………….
13. Jarak dari Tempat Tinggal ke Sekolah:………………………………………………………..
14. KeSekolah dengan Kendaraan/Jalan kaki :……………………………………………………

C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

15. Berat badan waktu diterima ………..kg
16. Tinggi badan pada waktu diterima …………cm
17. Golongan Darah ………..
18. Penyakit yang pernah diderita ( sakit berat yang memerlukan perawatan khusus )
No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

19. Kelainan Jasmani/lainnya :…………………………………………………………

 D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA :
20. Diterima disekolah ini sebagai siswa baru tanggal :……………………………………….
21. Asal Sekolah Dasar :………………………………………………………….
22. Alamat :………………………………………………………….
23. Tanggal dan No. STL :………………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

22. Data Orang Tua Kandung Ayah Ibu
Nama ……………………………….. ………………………………..
Tempat & Tanggal Lahir ……………………………….. ………………………………..
Kewarganegaraan ……………………………….. ………………………………..
Pendidikan ……………………………….. ………………………………..
Pekerjaan ……………………………….. ………………………………..
Penghasilan perbulan ……………………………….. ………………………………..
Alamat ……………………………….. ………………………………..

F. KETERANGAN INTELEGENSI, KEPRIBADIAN DAN PRESTASI PESERTA DIDIK

24. Intelegensi (IQ) ………………….. berdasarkan tes pada tanggal ……………………………
25. Kepribadian
No Aspek yang dinilai Baik Cukup Kurang
1 Disiplin/Ketertiban
2 Prakarsa/ Kreatifitas
3 Tanggung Jawab
4 Penyesuaian Diri
5 Kemantapan Emosi
6 Kerjasama

26. Prestasi yang pernah dicapai dibidang :

a. Kesenian :…………………………………………………………
b. Olah raga :…………………………………………………………
c. Kemasyarakatan/Organisasi :…………………………………………………………
d. Pramuka :…………………………………………………………
e. Karya Tulis :…………………………………………………………
f. ……………… :…………………………………………………………
27. Penerimaan Beasiswa : Tahun …………………….. dari …………………….
Tahun …………………….. dari …………………….
Tahun …………………….. dari …………………….
Kepala Sekolah, Cibadak, Juli 2023
Orang Tua/Wali

Drs. H. dadang Erawan, M.Pd (…………………………)

NIP. 196711211995121002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMP NEGERI 2 CIBADAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………….
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………….
5. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………….
6. Diterima dikelas : …………………………………………………….
ORANG TUA :
7. Nama : …………………………………………………….
8. Pekerjaan : ……………………………………………………
9. Agama : …………………………………………………….
10.Alamat : ……………………………………………………
11.Nomor Telp. : ……………………………………………………
WALI
12.Nama : …………………………………………………….
13.Pekerjaan : ……………………………………………………
14.Agama : …………………………………………………….
15.Alamat : ……………………………………………………
16.Nomor Telp. : ……………………………………………………

Menyatakan
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Widyatamandala, OSIS dan kegiatan sehari-
hari
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……………
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
7. Menerima sepenuhnya segala bentuk proses penegakan disiplin yang diterapkan di sekolah
dan tidak akan mengajukan tuntutan ke pihak manapun yang berwenang atas tindakan
penegakan disiplin yang diberikan oleh sekolah (Kepala Sekolah dan Guru)
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua/wali

Mengetahui Cibadak, Juli 2023

Orang Tua / Wali Calon yang akan masuk sekolah

Materai
10000

( ……………………… ) ( ……………………… )
 PHOTO
(Photo Berwarna dengan latar merah)

NAMA :……………………………………………………………..

ASAL SD/MI :……………………………………………………………..

Tempelkan Photo ditempat yang disediakan :

3x4 3x4 3x4 3x4

3x4 3x4 3x4 3x4

2x3 2x3 2x3 2x3