ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH ( OSIS )

SMAN 1 PASANGKAYU
Alamat Jln. H. Andi Depu Pasangkayu Kab.Pasangkayu Kode Pos 91571

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS OSIS SMAN 1 PASANGKAYU
MASA BHAKTI 2021/2022
(Isilah dengan huruf kapital)

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Alamat E-mail : ……………………………………………………
5. No. Hp : ……………………………………………………
6. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
……………………………………………………
7. Anak Ke : ………….. dari: ……… bersaudara
8. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
9. Agama : ……………………………………………………
10. Kewarganegaraan : ……………………………………………………
11. Golongan Darah : ……………………………………………………
12. Riwayat Penyakit : ……………………………………………………
13. Hobi : .........................................................................
14. Motto hidup : .........................................................................
: ........................................................................
.........................................................................

DATA ORANG TUA

Ayah
1. Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Alamat E-mail : ……………………………………………………
6. No. Hp : ……………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………

Ibu
1. Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. PendidikanT erakhir : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Alamat E-mail : ……………………………………………………
6. No. Hp : ……………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan terakhir SD : …………………………………………………….......

SMP : …………………………………………………….......
2. Prestasi : 1. Aademik. : ………………………………….
2 Non akademik :……………………………………
……………………………………………………......
3. Pengalaman Berorganisasi : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan mengisi formulir pendaftaran OSIS ini, maka saya secara sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta atas sepengetahuan dan izin dari orang tua/wali murid untuk mengikuti
pendaftaran Pengurus OSIS Masa Bhakti 2020/2021.

Pasangkayu,………….………..2021

Orang Tua/Wali Murid Siswa

………………………………… …..………..……………