Dk. Mulyosari Ds. Sawit Kec. Gantiwarno Kab.

Klaten 57455
NSM : 111233100083 – NPSN : 70013839
email : mi.ibnumasud54w17@gmail.com Cp. 085800664838

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN 2022/2023

No.Pendaftaran:

I.DATA CALON SISWA

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………….
2..Nama Panggilan :…………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : 口 Laki-laki 口 Perempuan
4.Tempat,Tgl Lahir :…………………………………………………………………………………….
5.NIK :…………………………………………………………………………………….
6.Agama :…………………………………………………………………………………….
7.Kewarganegaraan :…………………………………………………………………………………….
8.Anak Ke :…………………………………………………………………………………….
9.Jumlah Saudara : Kandung :...... Tiri :……… Angkat:........
10.Berat badan :…………………………………………………………………………………….
11.Tinggi badan :…………………………………………………………………………………….
12.Golongan darah :…………………………………………………………………………………….
13.Bahasa sehari-hari :…………………………………………………………………………………….
14.Penyakit yang pernah diderita:........................................................................................
Alergi pada :…………………………………………………………………………………….
II.KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1.Alamat rumah :…………………………………………………………………………………….
2.No Tlp :…………………………………………………………………………………….
3.Tinggal dengan : 口 Orang Tua : 口 Wali :
III.KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1.Asal Sekolah :…………………………………………………………………………………….
2.Alamat :…………………………………………………………………………………….
3.NISN :……………………………………………………………………………………..
4.Status sekolah : 口 Negeri: 口 Swasta:
5.Diterima Tgl/Kelas :……………………………………………………………………………………..
IV.DATA ORANG TUA/WALI
A.Ayah :……………………………………………………………………………………..
1.Nama Ayah :……………………………………………………………………………………..
2.Tempat,Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………..
3.Pekerjaan :……………………………………………………………………………………..
4.Pendidikan Terakhir ……………………………………………………………………………………..:
5.Kewarganegaraan/agama :……………………………………………………………………………………...
6.No Hp/Wa :………………………………………………………………………………………
7.Alamat : ……………………………………………………………………………………..
8.Penghasilan/bulan : ……………………………………………………………………………………..
B.Ibu : ……………………………………………………………………………………..
1.Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………..
2.Tempat,Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………..
3.Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
4.Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………..
5.Kewarganegaraan/agama : ……………………………………………………………………………………..
6.No Hp/Wa : ……………………………………………………………………………………..
7.Alamat : ……………………………………………………………………………………..
8.Penghasilan/bulan : ……………………………………………………………………………………..
C.Wali : ……………………………………………………………………………………..
1.Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………..
2.Tempat,Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………..
3.Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
4.Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………..
5.Kewarganegaraan/agama : ……………………………………………………………………………………..
6.No Hp/Wa : ……………………………………………………………………………………..
7.Alamat : ……………………………………………………………………………………..
8.Penghasilan/bulan : ……………………………………………………………………………………..
V.Berkas yang harus diserahkan saat pendaftaran
 Foto copy rapor/ijazah terakhir
 Foto copy Akte Kelahiran
 Foto copy Kartu Keluarga
 Foto copy KTP Orang Tua
 Pas photo ukuran 4x6(4 lembar)

Klaten,…………………………………..

…………………………………..…………
Orang Tua/Wali Siswa
 URAIAN BIAYA MASUK SISWA BARU TAHUN 2022/2023
MADRASAH IBTIDAIYAH IBNU MAS'UD

NO URAIAN JUMLAH
I Infak Pembangunan Gedung
1 Gelombang I s/d bulan Desember 2021 Rp 600.000
2 Gelombang II Januari-Maret 2022 Rp 800.000
3 Gelombang III April-Juni 2022 Rp 1.000.000

II Administrasi Pendidikan
1 Biaya Registrasi Rp 100.000
2 Syahri'ah (SPP) bulan Juli 2022 Rp 80.000
3 Buku administrasi belajar anak Rp 100.000
4 Pengembangan Akademik Rp 100.000
5 Media Belajar Rp 300.000
6 Mos,Filltrip,Kegiatan Outdoor Rp 100.000
7 Biaya Kesehatan Rp 30.000
8 luran Rutin Siswa Rp 10.000
TOTAL Rp 820.000
Keterangan:
1. Biaya registrasi dibayarkan saat pengambilan Formulir Pendaftaran
2. Biaya masuk siswa baru bisa diangsur selama 1 Semester
3. Biaya belum termasuk seragam.Untuk seragam boleh pesan di sekolah atau membeli
sendiri kecuali seragam Olah Raga dan seragam identitas lembaga
4. Khusus bagi lulusan TK Ibnu Mas'ud yang mendaftar gelombang I dan II akan
mendapatkan bonus potongan Infak Pembangunan sebesar 35%

Klaten,………………………………
Kepala Madrasah Orang Tua/Wali

Widya Budiarti, S.Pd ……………………………………..

 Dk. Mulyosari Ds. Sawit Kec. Gantiwarno Kab. Klaten 57455
NSM : 111233100083 – NPSN : 70013839
email : mi.ibnumasud54w17@gmail.com Cp. 085800664838

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA

DALAM PELAKSANAAN PROSES PENDIDIKAN

Mendidik anak adalah merupakan tanggung jawab orang tua sedangkan

sekolah diberi amanat untuk membantu proses pendidikan selama di sekolah
dengan ini kami:
Nama :………………………………………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………………………..

Selaku orang tua/wali dari calon siswa Madrasah Ibtidaiyah Ibnu Mas'ud

Nama :………………………………………………………………………………

Usia :……………………………………………………………………………….

Menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. Bersedia meluangkan waktu untuk bekerjasama dengan sekolah guna

menyamakan visi,misi dan persepsi serta perlakuan terhadap anak guna
mencapai hasil pendidikan yang optimal.
2. Memadukan pendidikan di rumah dengan pola belajar di sekolah.
3. Bersedia mengikuti kegiatan yang diadakan oleh sekolah.
4. Tidak keberatan jika Putra/Putrinya diberikan sanksi jika melakukan
pelanggaran sesuai dengan ketentuan madrasah.
5. Bersedia menerima masukan dari sekolah untuk kebaikan anak.
6. Bersedia memberikan keterangan secara lisan, tertulis atau WA/SMS apabila
anak berhalangan masuk sekolah.
7. Bersedia berkomunikasi dengan sekolah dalam hal pendidikan anak
8. Bersedia mengikuti etika ketika berada di lingkungan sekolah:

Berpakaian sesuai ajaran agama islam (menutup aurat dengan memakai baju
muslim).
 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan.
 Tidak membuang sampah sembarangan.
 Tidak merokok dilingkungan sekolah.

Klaten, ……………………………20
Mengetahui Yang Bertanda tangan,
Kepala Madrasah Orang Tua Wali Murid

( Widya Budiarti, S.Pd ) ( …………………………………..)