Lampiran II : Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pati

Nomor : 421.2/
Tanggal : 2021

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali Peserta Didik *) : …………………………………………………

2. Pekerjaan Orang Tua / Wali Peserta Didik *) : …………………………………………………

3. Alamat Orang Tua / Wali Peserta Didik *) : …………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………

5. Nama Peserta Didik : …………………………………………………

6. Jenis Kelamin : …………………………………………………

7. Diterima di Kelas : …………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua/wali *) dari peserta didik yang bernama ………………………………………
Kelas …………………… Sekolah Dasar Negeri Tajungsari 01.
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan Wiyata Mandala dan Tata Tertib
Sekolah.
2. Peserta Didik tersebut di atas mengikuti pendidikan Agama …………………………………..
(sesuai dengan agama yang dianut peserta didik).
3. Tidak keberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya.
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya, sehingga peserta didik tersebut tidak mentaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Pati, 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali *)

……………………………
Syarat-syarat Pendaftaran : Nama Jelas
- Fotocopy Akte Kelahiran Anak
- Fotocopy Kartu Keluarga/KK
- Fotocopy KTP Orang Tua/Wali Murid
- Fotocopy Kartu Perlindungan Sosial/KPS
(bagi yang memiliki)
- Fotocopy Kartu Program Keluarga Harapan/PKH
(bagi yang memiliki)
 SURAT PENDAFTARAN MURID BARU SDN TAJUNGSARI 01
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap : …………………………………………………….
2. Nama panggilan : …………………………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
7. Anak nomor ke : …………………………………………………….
8. Banyak saudara kandung : …………………………………………………….
9. Banyak saudara tiri : …………………………………………………….
10. Banyak saudara angkat : …………………………………………………….
11. Bahasa sehari-hari : …………………………………………………….
12. Berat badan : …………………………………………………….
13. Tinggi badan : …………………………………………………….
14. Golongan darah : …………………………………………………….
15. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………….
16. Alamat, no telpon, tempat tinggal : …………………………………………………….
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)
B. ORANG TUA WALI
18. Nama Ayah kandung : …………………………………………………….
Nama Ibu kandung : …………………………………………………….
19. Pendidikan tertinggi
Ayah Kandung : …………………………………………………….
Ibu Kandung : …………………………………………………….
20. Pekerjaan / jabatan : PNS / TNI / Swasta / Wiraswasta
/ Petani / Nelayan *)
21. Nama wali murid jika ada : …………………………………………………….
22. Pendidikan tertinggi : …………………………………………………….
23. Hubungan terhadap anak : …………………………………………………….
24. Pekerjaan / jabatan : PNS / TNI / Swasta / Wiraswasta
/ Petani / Nelayan *)
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk sekolah sebagai : Murid baru Tk. I / Pindahan *)
(sebagai pindahan teruskan No. 27)
26. a. Asal anak : Rumah tangga / Taman Kanak-Kanak
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ……………………….. di ………………………..
c. Tahun dan nomor STTB : …………………………………………………….
d. Lama belajar : ……………………………………………... tahun
Lanjutkan nomor (28)
27. Pindahan dari
a. Nama sekolah asal : ……………………….. di ………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………….
c. Dari tingkat : …………………………………………………….
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : …………………………………………………….
b. Di tingkat : …………………………………………………….

Diterima / ditolak *)
Alasan : ……………………………………….
……………………………………….
Tajungsari, ………………….. 2021
Kepala SDN Tajungsari 01 Orang Tua

SUNDARI, S.Pd. _____________________________

NIP. 19680613 199302 2 001

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.