FORMAT : 4

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TAMBELANG*)
CALON PESERTA DIDIK KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

1. Nama calon : ............................................................................................

2. NISN : …………………………………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
4. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ..........................................................................
5. Agama : ...................................................................................……....
6. Nama orang tua : ............................................................................................
a) Ayah : ……………………………………………………………………………………………..
b) Ibu : ……………………………………………………………………………………………..
7. Alamat orang tua :
a) Kampung/Jalan : ............................................................................................
: RT …….. RW ….… Kelurahan/ Desa ……………..……………..
: Kecamatan ……………………………………………………………….
: Kabupaten/ Kota ………………………………………………………
b) Terletak pada Zona : …………………………………………………………………….. (SMA)
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan: …………………………………………….(diisi oleh panitia)
9. No. Telphone/Hand Phone : .................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ............................................................................................
11. Agama : ..............................................................................................
12. No. Peserta UN : ............................................................................................
13. Nilai UN:
No MATA PELAJARAN NILAI
1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

14. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Keluarga Tidak Mampu :

1) Kartu Keluarga Harapan (KKH)
2) Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3) Kartu Indonesia Pintar (KIP)
4) Kartu Indonesia Sehat (KIS)
5) Surat Keterangan dan Pakta Integritas Kepala Sekolah Asal *)

15. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………………………………

16. Satuan Pendidikan yang dituju SMA/ SMK*) :
1. Pilihan 1 SMA/ SMK : …………………………………………………………………………………………….
2. Pilihan 2 SMA/ SMK : …………………………………………………………………………………………….
3. Pilihan 3 SMA/ SMK : …………………………………………………………………………………………….
Catatan : Jika pilihan SMK dilengkapi program / kompetensi keahlian pada masing-masing
pilihan 1, 2 dan 3

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
………………………………, …………….. 2019
Mengetahui,
Orangtua Calon Siswa

……………………………………. …………………………………………………………

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu