PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 7 BALIKPAPAN
Alamat: Jl. Mulawarman No.63 Rt.20 Lamaru, Balikpapan Telp. (0542) 790025
Web: www.sman7bpp.sch.id ; E-mail: sman7balikpapan@gmail.com Kode Pos: 76117

BIODATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. DATA DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah/Akta Klhrn.) : ………………………………………………………….

(Tulis pakai Huruf Kapital / Balok)

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. NISN (SMP /MTs) 10 digit : ………………………………………………………….

4. NIK : ………………………………………………………….

5. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

6. No. Registrasi Akta Kelahiran : ………………………………………………………….

7. Agama/kepercayaan yang dianut : ………………………………………………………….

8. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….

9. Jumlah Saudara kandung : ………………., saya anak ke ………………………….

10. Status dalam keluarga : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat *)

11. Menerima / memiliki Kartu :

a. No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : ………………………………………………………….

b. No. Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : ………………………………………………………….

c. No. Kartu Harapan Sejahtera (KHS) : ………………………………………………………….

d. No. Program Keluarga Harapan (PKH) : ………………………………………………………….

e. No. Kartu Indonesia Pintar (KIP) : ………………………………………………………….

f. No. Kartu Indonesia Sehat (KIS) : ………………………………………………………….

12. Alamat Rumah (ditulis lengkap) : Jln. ………………………………….Blok.…. No……

RT……….. Telp/HP…………………………………...
Kelurahan…………………Kec………………………..
13.Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua / Numpang / Kos / Asrama *)
B. DATA ORANG TUA KANDUNG

ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU

14. Nama Lengkap

15. NIK
16. Tempat dan Tanggal Lahir
17. Agama yang dianut
18. Kewarganegaraan
19. Pendidikan
20. Pekerjaan
21. Penghasilan rata-rata per bulan Rp Rp
22. Alamat Rumah orang tua
sekarang
23. Keadaan orangtua Masih hidup / Meninggal *) Masih hidup / Meninggal *)
24. Berkebutuhan Khusus
(sebutkan)
*). Coret yang tidak perlu

C. DATA WALI

25. Nama Lengkap : ………………………………………….………………..…….

26. NIK : ………………………………………..…………………..……

27. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..…………………..……

28. Agama/kepercayaan yang dianut : ……………………………….………….……………….……

29. Kewarganegaraan : ……………………………….………….…………….………

30. Pendidikan tertinggi ` : ………………………………………..………………….……

31. Pekerjaan : ………………………………………..………………….……

32. Penghasilan rata-rata per bulan : Rp……………………………………..………………………

33. Alamat wali sekarang : ……………………………………..……………………….…

D. KONTAK

34. No. Telepon Rumah : ……………………………………..……………………….…

35. No. HP orangtua /Wali : ……………………………………..……………………….…

36. No. HP Peserta Didik : ……………………………………..……………………….…

37. Alamat E-mail : ……………………………………..……………………….…

E. DATA PRIODIK

38. Tinggi Badan : ………….cm

39. Berat Badan : ………… kg

40. Jarak /Waktu tempuh ke Sekolah : …………..Km / ……… menit

41. Sarana Transportasi ke Sekolah : Angkot / Sepeda Motor / Jalan Kaki / lain-lain *)

F. DATA PRESTASI

42. Jenis Prestasi : ……………………………………….………………………

43. Tingkat Prestasi : ……………………………………….………………………

44. Nama Prestasi : ……………………………………….………………………

45. Tahun Prestasi : ……………………………………….………………………

46. Peringkat : ……………………………………….………………………

G. DATA BEASISWA

47. Jenis Beasiswa : ……………………………………….………………………

48. Nama Beasiswa : ……………………………………….………………………

49. Tahun Perolehan : ……………………………………….………………………

H. DATA REGISTRASI PESERTA DIDIK

50. No. Pendaftaran : ……………………………………….………………………

51. Jenis Pendaftaran : RT/Zonasi kelurahan/Afirmasi/ Prestasi/ Pindah Ortu/Luar Daerah *)

52. Tanggal Masuk Sekolah : ……………………………………….………………………

53. Asal Sekolah (SLTP/MTs)/Paket B : ……………………………………………………..….

a. Tanggal dan Nomor Ijazah : ……………………………………………………..….

b. Tanggal dan Nomor SHUN : ……………………………………………………..….

c. No.Peserta Ujian SMP/MTs :……………………………………………………..….

I. KETERANGAN KESEHATAN
54. Bentuk Wajah : Panjang / Bulat / Oval / Persegi / Hati/ Segitiga . *)
55. Jenis Rambut : Lurus / Bergelombang / Keriting. *)

56. Golongan Darah : A / B / AB / O (Lingkari sesuai darah Anda)

57. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………….….

J. PEMILIHAN JURUSAN / PEMINATAN
58. Jurusan yang dipilih (beri tanda silang)
MIPA IPS

K. PEMILIHAN MATA PELAJARAN / LINTAS MINAT

59. Mata Pelajaran Lintas Minat yang dipilih (beri tanda silang salah satu pilihan pada semua jurusan)
JURUSAN MIPA JURUSAN IPS
1. Ekonomi 1. Bhs. dan Sastra Inggris

2. Sosiologi 2. Kimia

3. Geografi 3. Biologi

4. Bhs. Jerman

L. REKAP NILAI RAPOR SMP/MTs/PAKET B

Rekap Nilai
No Mata Pelajaran Raport -- Semester KET
UN/USBN
1 2 3 4 5
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
3 Matematika
4 IPA
5 IPS
Jumlah

M. KETERANGAN LAIN-LAIN
60. Bakat khusus dan Prestasi yang dimiliki
1. Bidang. Seni
2. Bidang Olah Raga
3. Kemasyarakatan/organisasi
4. Keterampilan
5. Lain-lain
: …………………………..…………………..…………..……
: ………………………..…………………..….………….……
: …………………………..………………..……………..……
: ………………………..………………..………………..……
: ……………………..…………………..………………..……

Balikpapan, Juni 2021

Membenarkan, Yang Membuat Data

( ----------------------------------- ) ( ---------------------------------- )
Orang Tua/ Wali Siswa terdaftar
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
( Selaku Siswa SMA Negeri 7 Balikpapan )

1 Nama Lengkap :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama/kepercayaan yang dianut :
5 Kewarganegaraan :
6 Nomor Pendaftaran :
7 Diterima di Kelas :
8 Nama Orang Tua :
9 Pendidikan Orang Tua :
10 Pekerjaan Orang Tua :
11 Nama Wali :
12 Pekerjaan Wali :
13 Hubungan Keluarga dengan Wali :
14 Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, bahwa selama saya
menjadi siswa/siswi di SMA Negeri 7 Balikpapan, saya
1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh, tekun dan penuh semangat serta siap mengikuti
kegiatan ekstrakurikuler yang ditetapkan sekolah
2. Akan menjaga nama baik sendiri keluarga dan sekolah
3. Patuh dan hormat pada Bapak/ Ibu Guru
4. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah dan Wawasan Wiyata Mandala
termasuk Pakaian seragam Sekolah, tidak menindik telinga dan sanggup untuk tidak memakai
atau mengedarkan baik langsung maupun tidak langsung Obat-obat terlarang/ Narkoba
5. Akan mengikuti Pendidikan Agama………………..dan siap mengaji ( bagi yang Islam *)
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan / Tata Tertib yang ditetapkan sekolah, maka saya
sanggup menerima sanksi berupa:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orang tua / wali saya ( siap dikeluarkan dari sekolah )
7. Akan mengikuti kegiatan Ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun serta diketahui orang tua / wali saya.

Mengetahui /menyetujui Balikpapan, Juni 2021

Orang tua /Wali Yang membuat pernyataan
Materai RP.10.000

……………………… ……………………………….
Nama Terang Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)
Calon Siswa SMA Negeri 7 Balikpapan )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang tua / wali *) :………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………………………….
3. Agama/kepercayaan yang dianut :………………………………………………………….
4. Pekerjaan Orang tua / wali *) :………………………………………………………….
5. Alamat Orang tua/wali *) :………………………………………………………….
:………………………………………………………….
6. Nomor Pendaftaran Siswa :…………………………………….……………………
7. Diterima di Kelas :………………………………….………………………
8. Hubungan keluarga dengan wali :……………………………………………………….....
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, bahwa selaku
Orang tua / Wali dari siswa SMA Negeri 7 Balikpapan bernama …………………………..………..,
Saya bersedia :

1. Membimbing dan mengawasi kegiatan belajar di rumah, mematuhi seluruh tata tertib yang
diberlakukan oleh sekolah termasuk wiyatamandala, Pakaian seragam dan ketentuan-
ketentuan lain
2. Mengijinkan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler di sekolah dan mengikuti Pendidikan
Agama ..................................dan siap mengaji (bagi yang Islam)
3. Menjaga dari pengaruh Obat-obat terlarang/Narkoba, Miras, Rokok, Sanggup mentaati dan
mematuhi Tata Tertib Sekolah dan Wawasan Wiyata Mandala termasuk Pakaian seragam
Sekolah, tidak menindik telinga dan sanggup untuk tidak memakai atau mengedarkan baik
langsung maupun tidak langsung Obat-obat terlarang/ Narkoba

Apabila dalam perjalananya anak saya tidak mentaati ketentuan / Tata Tertib yang
ditetapkan sekolah , maka saya sanggup menerima sanksi berupa:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (skorsing)
b. Dikembalikan ke Orang tua / wali ( siap dikeluarkan dari sekolah )

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Balikpapan ….. Juni 2021

Yang membuat pernyataan,
Orang tua /Wali
Materai RP.10.000

……………………………….
Nama Terang
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN DI SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………….………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Adalah orangtua /Wali dari :
Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa anak saya bersedia :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di sekolah
2. Melaksanakan proses belajar dengan sopan, tertib, disiplin dan penuh tanggungjawab.
3. Menerima dan mengerjakan tugas-tugas yang diberikan oleh sekolah dan atau guru dengan
baik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
hukuman jika saya melanggar surat pernyataan ini.

Balikpapan, …..... Juni 2021

Nama Peserta didik Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

( ………………………………) (…………………………………)

Megetahui
Kepala Sekolah,

Muryanto, S.Pd, M.Pd

Pembina / IV.a
NIP. 19671210 200112 1 004