……………………………………………………….
NOMOR INDUK
…………..
……………………………………………………….
NOMOR INDUK
…………..
2 Apabila peserta didik pindah sekolah, Buku Laporan Hasil Belajar dibawah oleh
Peserta didik yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai bukti pencapaian
kompetensi
3 Apabila Buku Laporan Hasil Belajar didik yang bersangkutan hilang, dapat diganti
dengan buku Laporan Hasil Pengganti dan diisi dengan nilai-nilai yang dikutip dari
Buku Induk Sekolah asal peserta didik dan dipisahkan oleh Kepala Sekolah yang
bersangkutan.
4 Buku Laporan Hasil Belajar peserta didik ini harus dilengkapi dengan pas foto
peserta didik ukuran (3 x 4 cm ), dan pengisiannya dilakukan oleh guru kelas/wali
kelas.
5 Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari : 1) Identitas peserta didik, 2) Format hasil
nilai hasil belajar peserta didik, 3) Format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4)
Program pengembangan diri, 5) Akhlak mulia dan kepribadian, 6) Ketidakhadiran,
7) Catatan wali kelas, 8) Keterangan pindah sekolah, 9) Catatan prestasi peserta
didik.
1
IDENTITAS SISWA
1 Nama Peserta Didik (lengkap) : ………………………………………………
2 Nomor Induk : ………………………………………………
3 Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………
4 Jenis Kelamin : ………………………………………………
5 Agama : ………………………………………………
6 Status dalam keluarga : ………………………………………………
7 Anak ke : ………………………………………………
8 Alamat Peserta Didik : ………………………………………………
Telepon : ………………………………………………
9 Sekolah Asal : ………………………………………………
Ijazah SD/Paket A. : a. Tahun : ………………………………………………
b. Nomor : ………………………………………………
SKHU : a. Tahun : ………………………………………………
b. Nomor : ………………………………………………
(UASBN) : a. Tahun : ………………………………………………
b. Nomor : ………………………………………………
10 Diterima disekolah ini
a. Dikelas : ………………………………………………
b. Pada Tanggal : ………………………………………………
11 Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………
12 Alamat Orang Tua : ………………………………………………
………………………………………………
Telpon/HP : ………………………………………………
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………
14 Nama Wali : ………………………………………………
15 Alamat Wali : ………………………………………………
Telepon : ………………………………………………
16 Pekerjaan Wali : ………………………………………………
…………………, ……………20 .………
Kepala Sekolah,
3x4
NIP.
2
Nama Sekolah : ………………………… Kelas : ………………
Alamat : ………………………… Semester : ………………
Nama Peserta Didik : ………………………… Tahun Pelajaran : ………………
Nomor Induk : …………………………
Kriterian Nilai Deskripsi
No Mata Pelajaran Ketuntasan Kemajuan
Angka Huruf
Minimal Belajar
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
9
Olahraga dan Kesehatan
Pilihan : **)
a. Keterampilan
10
b. Teknologi, Informasi dan
Komunikasi
Mulok ***)
11 a. …………………………...
b. …………………………...
12 Jumlah …………………………………………………………………………………………..
13 Peringkat Ke …………………………………………………………………………………….
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
___________________ _______________________
Mengetahui : Keputusan
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
Semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke Kelas : ……….( ……………)
Tinggal di Kelas : ……….( ……………)
(…………………..) (………………………) ………………….,…………………20…..
Kepala SMP
……………………………………………
Nama Sekolah : ………………………… NIP.
Kelas : ………………
Alamat : ………………………… Semester : ………………
Nama Peserta Didik : ………………………… Tahun Pelajaran : ………………
Nomor Induk : …………………………
Kriterian Nilai Deskripsi
No Mata Pelajaran Ketuntasan Kemajuan
Angka Huruf
Minimal Belajar
4
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
9
Olahraga dan Kesehatan
Pilihan : **)
e. Keterampilan
10
f. Teknologi, Informasi dan
Komunikasi
Mulok ***)
11 e. …………………………...
f. …………………………...
12 Jumlah …………………………………………………………………………………………..
13 Peringkat Ke …………………………………………………………………………………….
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
___________________ _______________________
Mengetahui : Keputusan
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
Semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke Kelas : ……….( ……………)
Tinggal di Kelas : ……….( ……………)
(…………………..) (………………………) ………………….,…………………20…..
Kepala SMP
……………………………………………
Nama Sekolah : ………………………… NIP.
Kelas : ………………
Alamat : ………………………… Semester : ………………
Nama Peserta Didik : ………………………… Tahun Pelajaran : ………………
Nomor Induk : …………………………
Kriterian Nilai Deskripsi
No Mata Pelajaran Ketuntasan Kemajuan
Angka Huruf
Minimal Belajar
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
6
Pendidikan Jasmani,
9
Olahraga dan Kesehatan
Pilihan : **)
i. Keterampilan
10
j. Teknologi, Informasi dan
Komunikasi
11 Mulok ***)
i. …………………………...
j. …………………………...
12 Jumlah …………………………………………………………………………………………..
13 Peringkat Ke …………………………………………………………………………………….
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
___________________ _______________________
Mengetahui : Keputusan
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
Semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke Kelas : ……….( ……………)
Tinggal di Kelas : ……….( ……………)
(…………………..) (………………………) ………………….,…………………20…..
Kepala SMP
……………………………………………
Nama Sekolah : ………………………… NIP.
Kelas : ………………
Alamat : ………………………… Semester : ………………
Nama Peserta Didik : ………………………… Tahun Pelajaran : ………………
Nomor Induk : …………………………
Kriterian Nilai Deskripsi
No Mata Pelajaran Ketuntasan Kemajuan
Angka Huruf
Minimal Belajar
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
9
Olahraga dan Kesehatan
Pilihan : **)
m. Keterampilan
10
n. Teknologi, Informasi dan
Komunikasi
11 Mulok ***)
m. …………………………...
8
n. …………………………...
12 Jumlah …………………………………………………………………………………………..
13 Peringkat Ke …………………………………………………………………………………….
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
___________________ _______________________
9
Kegiatan Pengembangan Diri Nilai Keterangan
Mengetahui : Keputusan
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
Semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke Kelas : ……….( ……………)
Tinggal di Kelas : ……….( ……………)
(…………………..) (………………………) ………………….,…………………20…..
Kepala SMP
……………………………………………
Nama Sekolah : ………………………… NIP.
Kelas : ………………
Alamat : ………………………… Semester : ………………
Nama Peserta Didik : ………………………… Tahun Pelajaran : ………………
Nomor Induk : …………………………
Kriterian Nilai Deskripsi
No Mata Pelajaran Ketuntasan Kemajuan
Angka Huruf
Minimal Belajar
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
9
Olahraga dan Kesehatan
Pilihan : **)
q. Keterampilan
10
r. Teknologi, Informasi dan
Komunikasi
Mulok ***)
11 q. …………………………...
r. …………………………...
12 Jumlah …………………………………………………………………………………………..
13 Peringkat Ke …………………………………………………………………………………….
10
Akhlak dan Kepribadian Ketidakhadiran
Akhlak : ………………….......... 25. Sakit : …………… Hari
Kepribadian : ………………….......... 26. Izin : …………… Hari
27. Tanpa Keterangan : …………… Hari
Mengetahui :
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
___________________ _______________________
Mengetahui : Keputusan
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
Semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
Naik ke Kelas : ……….( ……………)
Tinggal di Kelas : ……….( ……………)
(…………………..) (………………………) ………………….,…………………20…..
Kepala SMP
……………………………………………
NIP.
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : …………………………………………..
KELUAR
Tanggal Kelas Yang di tinggalkan Sebab-sebab Keluar Tanda Tangan Kepala Sekolah
Stempel Sekolah dan Tanda
Tangan Orang Tua / Wali
………………,….…………………
Kepala Sekolah
……………………………………...
NIP.
……………………………………...
………………,….…………………
Kepala Sekolah
……………………………………...
NIP.
……………………………………...
………………,….…………………
Kepala Sekolah
12
……………………………………...
NIP.
……………………………………...
13
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
1 Kurikuler ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
14
………………………………………………………
………………………………………………………
15