LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
(SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

…….......................................

Nama Peserta Didik :

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

JENIS KEKHUSUSAN

.............................................

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

NIS/NSS/NDS : ……………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Kode Pos ………….. Tlp. …………………………………

Keluarahan/Desa : ……………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………

Website : ……………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………

2
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara
rinci disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
(Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama

peserta didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SMPLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan
meninggalkan arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara kuantitatif dan kualitatif.

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak
lain yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan
guru, atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.

3
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : .............................................

2. Nomor Induk : .............................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .............................................
4. Jenis Kelamin : .............................................
5. Jenis Kekhususan : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status dalam Keluarga : .............................................
8. Anak ke : .................dari.......................
9. Alamat Peserta Didik : .............................................
10. Nomor Telepon Rumah : .............................................
11. Sekolah Asal : .............................................
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : ............................................ .
Pada tanggal : ............................................ .
Nama Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
12. Alamat Orang Tua : ............................................
Nomor Telepon Rumah : .............................................
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .............................................
b. Ibu : .............................................
14. Nama Wali Peserta Didik : .............................................
15. Alamat Wali Peserta Didik : .............................................
Nomor Telpon Rumah : .............................................
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : .............................................

………………………, …………………………
Kepala Sekolah,

Photo

3x4

……………………………………………………
NIP

4
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

5
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

………………………………………

6
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

7
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

8
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

9
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

10
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

11
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

12
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

13
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

14
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

15
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

………………………………………

16
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

17
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

18
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

19
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

20
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

21
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

22
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

23
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

…………………………,……………………………
Kepala Sekolah

…………………………………………………………
NIP

24
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

25
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

…………………………

26
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

27
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

28
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

29
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

30
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

31
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

32
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

33
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

34
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

35
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

…………………………

36
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

37
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

38
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

39
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

40
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

41
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

42
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

43
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

…………………………,……………………………
Kepala Sekolah

…………………………………………………………
NIP

Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

44
Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

B. Pengetahuan dan Keterampilan

45
3. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

…………………………

4. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

46
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

3 Bahasa Indonesia Pengetahuan

47
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Pengetahuan

48
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

7 Bahasa Inggris Pengetahuan

49
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

2 Pendidikan Pengetahuan
Jasmani, Olah

50
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

Bahasa dan
Sastra

51
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

52
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

53
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

54
Nama Peserta Didik : ……………………………………… Kelas : …………

Nomor Induk : ……………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : ……………………………………… Tahun Pelajaran : …………

Alamat Sekolah : ………………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi:

2. Sikap Sosial

Deskripsi:

55
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Nilai Huruf Nilai Huruf

Kelompok A

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam

6. Ilmu Pengetahuan Sosial

7. Bahasa Inggris

Kelompok B

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

3. Prakarya

4. Muatan Lokal Bahasa dan Sastra

Sunda/Cirebonan

Kelompok C

1. Program Khusus

…………………………

56
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

57
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

58
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu
5 Pengetahuan
Alam

Keterampilan

Pengetahuan

Ilmu
6 Pengetahuan
Sosial

Keterampilan

59
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

7 Bahasa Inggris

Keterampilan

Kelompok B

Pengetahuan

1 Seni Budaya

Keterampilan

60
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Prakarya

Keterampilan

4 Muatan Lokal Pengetahuan

61
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Bahasa dan
Sastra
Sunda/Cirebonan

Keterampilan

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus
1
………………………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

62
 No. Kegiatan Ekstrakurikuler Keterangan

1. Pendidikan Kepramukaan

2. . ..............................

3. ...............................

D. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1.

2.

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

Catatan Wali Kelas

Tanggapan Orangtua/Wali

63
 …………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Keputusan :
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,
peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

…………………………,……………………………
Kepala Sekolah

…………………………………………………………
NIP
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

64
 KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah,
Tanggal atau Atas
Ditinggalkan dan Tanda Tangan Orang
Permintaan (Tertulis)
Tua/Wali

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________, ___________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

65
NO MASUK

1. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal NIP
……………………………………

b. Di Kelas ……………………………………

Tahun Pelajaran ……………………………………

2. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal …………………………………… NIP

b. Di Kelas ……………………………………

Tahun Pelajaran ……………………………………

3. Nama Peserta Didik …………………………………… _______, ________

Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………………

Nama Sekolah ……………………………………

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal …………………………………… NIP

b. Di Kelas ……………………………………
……………………………………
Tahun Pelajaran

66
 CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik : ………………………………………………

Nama Sekolah : ………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………

Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

1 Kurikuler _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________

2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

3 Catatan Khusus _________________________________________

Lainnya _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

67