YAYASAN PONDOK PESANTREN MINHADLUL ‘ULUM

SMK MINHADLUL ‘ULUM TRIMULYO

IZIN No. 420/890/III.01/2009 NPSN : 10814653 NSS : 402120907002
Alamat : Jl. Cendanasari Dusun Wonorejo Desa Trimulyo Kec. Tegineneng
Kab. Pesawaran Kode Pos : 35363 Telp : 085269086878

FORMULIR PEMINATAN
CALON PESERTA DIDIK BARU

1. Pengantar.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang
identitas dan minat Anda terhadap pendidikan yang Anda inginkan.
Informasi/data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan penerimaan dan penempatan pilihan peminatan Anda di
sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati- hati dan benar sesuai dengan diri
Anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda.
Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

2. Petunjuk Pengisian:
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri
Anda.
Tanggal Mengisi : ………...........................

A IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama : ……………………………………
2. NIS : ……………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………
4. Nama Orang Tua : ……………………………………
5. Alamat Rumah : ……………………………………
6. Jabatan/Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………

B KARAKTERISTIK DASAR PESERTA DIDIK

1. Kemampuan Dasar (IQ) :
 2. Bakat :
3. Minat :
4. Kecenderungan Diri :
5. Rata-rata Hasil Belajar :

C PEMINATAN AKADEMIK MATA PELAJARAN PILIHAN

1. Mapel 1 : ……………………………………
2. Mapel 2 : ……………………………………
3. Mapel 3 : ……………………………………

D PEMINATAN KEJURUAN
1. Peminatan Keahlian 1 :

2. Peminatan Keahlian 2 :

E PEMINATAN PILIHAN STUDI LANJUTAN

Pilihan Studi Lanjutan 1 :

Pilihan Studi Lanjutan 2 :

F. PEMINATAN NON AKADEMIK

Bidang Kategori Prestasi/Jenis Kualifikasi
Keolahragaan
Kesenian
Keorganisasian
Kesehatan
Keilmuan
Keagamaan

G. Bakat
No. Arah Kecenderungan Bakat Kualifikasi
1.
2.
3.
4.
 H. Studi Lanjut ke Pondok Pesantren
Apakah Anda memiliki keinginan untuk belajar di Pondok Pesantren?
a. Ya, sebab …………………………………………………………………
b. Tidak, sebab …………………………………………………………………

I. Nilai Ujian Nasional (UN):…………………………………………………………..

J. Harapan Orangtua :
…………………………………………………………...................................................
…………………………………………………..................................................………..
K. Cita-cita peserta didik :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

L. Rekomendasi:
Berdasarkan data tersebut, rekomendasi kelompok peminatan sebagai berikut.

Bidang /Program/Paket Rekomendasi

NO. Sesuai Kurang sesuai Tidak sesuai
Keahlian
1 …………………………...….
2 ………………………………
3 ……………………………….
4 ...............................................

Trimulyo, .....................................

Mengetahui :
Panitia PSB SMK Kepala SMK Minhadlul ‘Ulum

……………………………….. ………………………………..