KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPATUHAN KONSUMSI SUPLEMENTASI TABLET BESI TERHADAP

KADAR HEMOGLOBIN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANDAN WANGI
KOTA MALANG TAHUN 2013
No. Responden

: .. (diisi oleh peneliti)

Tanggal penelitian

: ..

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur Ibu
2. Pendidikan
3. Pekerjaan
4. Umur kehamilan sekarang
5. Paritas
6. Kehamilan yang ke-

:
:
:
:
:
:

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

B. Pertanyaan Kepatuhan :
I.
Jumlah Tablet Fe
1. Ada berapa bungkus tablet tambah darah yang ibu dapatkan selama masa
kehamilan yang sekarang?
a. 1
b. 3
c. 4
2. Ada berapa tablet tambah darah yang ibu dapatkan dalam satu bungkusnya?
a. 15 tablet
b. 30 tablet
c. 50 tablet
3. Berapa kali Ibu mengkonsumsi tablet tambah darah dalam satu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Lebih dari 2 kali
4. Berapa kali ibu minum tablet tambah darah dalam satu minggu?
a. 3 kali
b. 5 kali
c. 7 kali
5. Berapa jumlah tablet darah yang lupa / tidak diminum pada bungkus pertama?
a. Tidak ada
b. 1-5
c. 5-10

d. Lain lain : (sebutkan)

6. Berapa jumlah tablet darah yang lupa / tidak diminum pada bungkus kedua?
a. Tidak ada
b. 1-5
c. 5-10
d. Lain lain : (sebutkan)

7. Berapa jumlah tablet darah yang lupa / tidak diminum pada bungkus ketiga?
a. Tidak ada
b. 1-5
c. 5-10
d. Lain lain : (sebutkan)

8. Berapa jumlah tablet darah yang lupa / tidak diminum pada bungkus keempat?
a. Tidak mendapat bungkus keempat
b. Tidak ada
c. 1-5
d. Lebih dari 10
9. Apabila ibu lupa minum tablet tambah darah dalam satu hari, apa yang ibu
lakukan?
a. Minum 2 tablet tambah darah pada keesokan harinya
b. Tetap minum 1 tablet tambah darah pada keesokan harinya dan melanjutkan
dosis yaitu minum 1 tablet per hari
c. Terlanjur melewatkan satu dosis sehingga tidak melanjutkan konsumsi tablet
tambah darah (berhenti)
10. Apa yang menyebabkan ibu tidak menghabiskan tablet tambah darah selama
masa kehamilan?
a. Lupa
b. Tidak tahan dengan efek yang timbul seperti : mual, diare, susah buang air
besar
c. Tidak mengetahui jika tablet tambah darah harus dihabiskan hingga akhir
masa kehamilan
d. Lain lain : (sebutkan)

II.

Cara Minum Tablet Fe

11. Jam berapa biasanya ibu minum tablet tambah darah?
a. Pada jam yang sama setiap hari
b. Jam berapa saja yang penting minum 1 tablet tiap hari
c. Jika ingat saja baru meminum tablet tambah darah

12. Manakah yang lebih sering ibu terapkan dalam mengkonsumsi tablet tambah
darah?
a. Minum sebelum makan
b. Minum sesudah makan
c. Kadang-kadang minum sebelum makan atau sesudah makan
13. Manakah yang lebih sering ibu terapkan dalam mengkonsumsi tablet tambah
darah?
a. Selalu mengkonsumsi tablet tambah darah dengan air putih
b. Selalu mengkonsumsi tablet tambah darah dengan minuman lain, seperti :
teh, kopi, jus, dsb.
c. Kadang-kadang minum dengan air putih, kadang-kadang juga minum dengan
minuman lain, seperti : teh, kopi, jus, dsb.
14. Jika ibu selama ini mengkonsumsi tablet tambah darah dengan minuman selain
air putih, minuman mana yang lebih sering ibu gunakan?
a. Susu
b. Teh manis
c. Kopi
d. Jus Buah
e. Lain-lain (Sebutkan) :
.
15. Berapa kali ibu makan buah-buahan dalam satu minggu?
a. Setiap hari
b. 3 kali dalam seminggu
c. Tidak selalu makan buah-buahan dalam satu minggu
16. Buah buahan apa saja yang sering ibu konsumsi?
Jawab :
..
17. Apakah ibu memiliki kebiasaan minum tablet tambah darah bersamaan dengan
tablet kalsium yang diberikan oleh tenaga kesehatan atau bidan?
a. Ya
b. Tidak