KUESIONER

EVALUASI RENDAHNYA CAKUPAN K1 DI DESA TIRTO PERIODE

JANUARI AGUSTUS 2016
PUSKESMAS GRABAG I
Nama

Umur

Alamat

Tanggal

1. Responden melakukan pemeriksaan kunjungan pertama kali saat kehamilan

(K1) <20 minggu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu mengenai K1
b. Tidak ada biaya
c. Malu
3. Jika tidak kapan anda melakukan pemeriksan kunjungan pertama kali saat
kehamilan ?
a. Kapan saja
b. Tidak tahu
4. Kepada siapa anda melakukan pemeriksaan kunjungan pertama kali saat
kehamilan (K1)?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
5. Dimana anda melakukan pemeriksaan kunjungan pertama kali saat kehamilan
(K1)?
a. Praktek dokter spesialis kebidanan
b. Posyandu Puskesmas
c. Praktek bidan swasta

6. Apakah anda mengetahui tentang K1 (kunjungan pertama kali saat

kehamilan)?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, kapan K1 dilaksanakan?
a. Periksa kehamilan pertama kali saat usia kandungan < 20 minggu
b. Periksa kehamilan kapan saja
8. Apa yang dilakukan petugas kesehatan saat periksa kehamilan pertama kali?
a. Timbang, Tensi, Tablet Fe, imunisasi TT
b. Penyuluhan
c. Tidak melakukan apa-apa
9. Apakah bidan/kader anda memberikan informasi tentang kesehatan ibu
hamil?

a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti mengenai penjelasan tentang kesehatan ibu hamil
yang disampaikan oleh bidan/kader ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda menimbang berat badan saat kunjungan pemeriksaan
kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda memeriksakan tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda meminum 1 tablet penambah darah selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
14. Menurut anda apa kegunaan dari tablet penambah darah?
a. Untuk mencegah ibu kekurangan darah
b. Sebagai vitamin kehamilan
15. Apakah anda mengetahui manfaat dari imunisasi Tetanus Toksoid?
a. Ya, sebutkan.
b. Tidak
16. Bagaimana pelayanan Bidan Desa anda selama pemeriksaan kehamilan?
a. Baik
b. Kurang baik
17. Menurut anda, bagaimana keadaan tempat periksa ?
a. Bersih dan nyaman
b. Kurang nyaman
18. Berapa jauh jarak dari rumah anda ke tempat periksa kehamilan/posyandu?
a. < 1 km
b. 1-5 km
c. > 5 km
19. Berapa biaya yang dikeluarkan saat pemeriksaan kehamilan K1 ?
a. < Rp10.000
b. Rp 10.000-Rp 20.000
c. > Rp 30.000
20. Bagaimanakah anda membayar biaya untuk pemeriksaan kehamilan?
a. Biaya sendiri
b. Askes
c. Jamkesmas/Gakin

KUESIONER KADER

1. Berapa kali minimal pemeriksaan kehamilan seharusnya dilakukan?

a. 1 x
b. 2 x
c. 3 x
d. > 4 x
2. Apakah anda mengetahui tentang kunjungan ibu hamil K1?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda perlukah ibu hamil datang ke posyandu?
a. Perlu
b. Tidak
4. Apakah setiap ibu hamil didesa ini datang ke posyandu apabila kegiatan
posyandu
diadakan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui tentang SIP (Sistem Informasi Posyandu)?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah setiap ibu hamil yang datang berkunjung di posyandu dilakukan
pencatatan?
a. Ya
b. Tidak