KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU IBU HAMIL TERHADAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN

(ANC)
PETUNJUK : JAWABAN DIBERI LINGKARAN PADA NOMOR JAWABAN
YANG MENURUT ANDA PALING BENAR / SESUAI
A. Identitas Responden
Kode Responden : ………………………
Nama : Ny. ………………….
B. Karakteristik Responden
1) Umur : …….. Tahun
2) Pendidikan : 1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT (Perguruan Tinggi)
3) Paritas (anak yang pernah dilahirkan) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10
4) Pekerjaan : 1. IRT (Ibu Rumah Tangga)
2. PNS
3. Wiraswasta

C. Perilaku Ibu Hamil tentang Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan?
1. Pernah 2. Tidak pernah 3.Kadang-kadang
2. Jika pernah, kemana ibu biasanya memeriksakan kehamilan ini ?
1. Posyandu 2. Puskesmas 3. Rumah bidan 4. Dukun
3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada
petugas kesehatan ?...................
4. Jika ibu belum pernah memeriksakan kehamilan ibu, usaha apakah yang ibu
lakukan untuk menjaga kesehatan selama hamil?....................
5. Berapa minggu usia janin saat ibu pertama kali memeriksakannya? ...... minggu
6. Dimana pertama kali ibu memeriksakan kehamilan? .........................
7. Sampai saat ini, sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan? ........ kali
8. Apa saja yang ibu peroleh saat memeriksa kehamilan ? (lingkari jawaban yang
sesuai, boleh lebih dari satu)
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Ukur tekanan darah
3. Ukur tinggi fundus uteri
4. Pemberian imunisasi TT ( Tetanus Toksoid )
5. Pemberian Fe (tablet besi)
6. Tidak mendapatkan apa-apa
7. Lainnya, sebutkan........
9. Saat ibu memeriksakan kehamilan ke petugas kesehatan, apakah ibu juga
mendapat penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ?
1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tersebut ?
1. Ya 2. Tidak
11. Menurut ibu, apakah nasehat tersebut baik?
1. Ya 2. Tidak
12. Jika iya, mengapa ibu dapat berpresepsi bahwa nasehat tersebut baik untuk
kehamilan ibu?.......
13. Jika Tidak, mengapa nasehat tersebut dikatakan tidak baik untuk kehamilan
ibu?
14. Sudahkah ibu melakukan pemeriksaan antenatal care selama kehamilan?
1. Sudah 2. Belum
15. Jika sudah, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan tersebut?
1. 1 kali 3. 4 kali
2. 2 kali 4. Lebih dari 4 kali
16. Apa alasan ibu memeriksakan kehamilan sesuai prosedur pemeriksaan ANC
yang dilakukan dalam 3 trimester (trimester 1, 2 dan 3) ?
a. iseng
b. penasaran
c. diajak tetangga
d. menjaga kesehatan ibu dan bayi
e. lainnya, sebutkan.....
 17. Siapa yang pertama kali memberi tahu ibu, bahwa saat hamil, ibu harus
memeriksakan setiap perkembangan kehamilan ibu?
a. Orang tua d. Saran Tenaga kesehatan
b. Suami e. Lainnya, sebutkan.....
c. Tetangga  
18.  Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini?
1. Ya 2. Tidak
19. Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan
kesehatan?
 1. Ya 2. Tidak
20. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa
kehamilan saat ini?
1. Ya 2. Tidak
21. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan
selama masa kehamilan saat ini?
1. Ya 2. Tidak
22. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan saat
ini ?
1. Ya 2. Tidak
23. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan ini
?
1. Ya 2. Tidak
D. Pengetahuan Ibu Hamil tentang Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
1. Apa yang dimaksud dengan antenatal care( ANC) adalah....
a. Pelayanan/ asuhan yang penting untuk ibu hamil yang bertujuan
mencegah penyakit selama kehamilan
b. Pelayanan/ asuhan yang penting untuk memonitor dan memantau
kesehatan ibu dan janin serta mendeteksi keadaan abnormal pada janin
c. Tidak tahu
2. Apa pentingnya pemeriksaan ANC...
a. Mengetahui kondisi kesehatan ibu
b. Mengetahui kondisi perkembangan janin
c. Mengetahui kondidi kesehatan ibu dan perkembangan janin
d. Tidak tahu
3. Bila selama kehamilan ibu hamil mengalami keluhan, dimana ibu hamil
memeriksakan kehamilannya...
a. Petugas medis
b. Petugas non medis
c. Tidak tahu
4. Menurut ibu, selama kehamilan berapa kali pemeriksaan kehamilannya...
a. 4 kali
b. < 4 kali
c. Tidak tahu
5. Berapa umur ibu hamil yang memiliki risiko tinggi dalam kehamilannya...
a. <20 tahun dan > 35 tahun
b. 20-35 tahun
c. Tidak tahu
6. Imunisasi TT adalah imunisasi untuk mencegah penyakit...
a. TBC
b. Tetanus
c. Polio
 d. Tidak tahu
7. Selama kehamilan berapa kali ibu hamil mendapatkan imunisasi TT...
a. 2 kali
b. > 2 kali
c. Tidak tahu
8. Pada trimeseter berapa ibu hamil memeriksakan kehamilannya sebanyak 2
kali...
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
d. Tidak tahu
9. Apakah Ibu mengetahui alasan memeriksakan kehamilan ?
a. Tahu, alasannya ...
b. Tidak tahu
10. Dari manakah Ibu mengetahui tentang pemeriksaan kehamilan ?
(JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Perawat / Mantri)
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
c. Tetangga / teman / keluarga / tokoh masyarakat / tokoh agama
d. Media massa (TV, radio, koran , majalah, buklet, pamflet, selebaran,
e. dll)
f. Lain-lain
11. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali sebaiknya
dilakukan ?
a. Kehamilan 0-3 bulan
b. Kehamilan 4-6 bulan
c. Kehamilan 7-9 bulan
d. Tidak tahu
12. Menurut Ibu, pemeriksaan kehamilan berguna bagi siapa ?
a. Ibu
b. Janin
c. Keduanya
d. Lain-lain
13. Kemanakah sebaiknya kehamilan ibu diperiksakan ?
a. Dokter / bidan swasta
b. Dukun beranak / paraji
c. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA
d. Tidak tahu
14. Menurut Ibu, berapa kali paling sedikit Ibu memeriksakan kehamilan ?
a. < 4 kali
b. -4 kali
15. Pelayanan apa saja yang Ibu dapatkan saat memeriksakan kehamilan ?
 (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
a. Tekanan darah
b. Tinggi puncak rahim
c. Timbangan
d. Tetanus Toxoid imunisasi
E. Sikap Ibu Hamil tentang Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan keadaan diri anda dengan
memberikan tanda centang (√ ) pada :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
R : Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1. ANC merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan sedini
mungkin bagi ibu hamil
2. Pelayanan ANC dapat mencegah kemungkinan komplikasi
obstetric
3. ANC sangat penting bagi ibu hamil
4. Wanita hamil sedikitnya memerlukan 4 kali kunjungan selama
periode antenatal
5. Jarak dan biaya mempengaruhi wanita hamil memeriksakan
kehamilannya
6. Ibu hamil memeriksakan kandungannya ketika terjadi
gangguan saja
7. Ibu hamil melakukan kunjungan antenatal minimal 1 kali pada
trimester pertama
8. Apakah ibu setuju dgn pemeriksaan kehamilan hanya
dilakukan oleh dukun bayi
9. Apakah ibu setuju dgn pemeriksaan kehamilan hanya
dilakukan oleh bidan?
10. Apakah ibu setuju dgn pemeriksaan kehamilan yg dilakukan
oleh dokter kandungan? 
11. Apakah ibu setuju dgn kehamilan dilakukan secara rutin? 
12. Apakah ibu setuju bahwa pemeriksaan kehamilan dilakukan
hanya diawal kehamilan?
13. Apakah ibu setuju bahwa pemeriksaan kehamilan hanya
dilakukan diakhir kehamilan?
14. Apakah ibu setuju pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh ibu
hamil saat mengalami keluhan saja?
F. Keyakinan Ibu Hamil tentang Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Di bawah ini adalah pertanyaan tentang keyakinan anda akan konsekuensi atau
akibat yang akan anda terima bila menjalankan Antenatal Care (ANC). Berikan tanda
centang (√ ) sesuai dengan tanggapan anda atas pertanyaan tersebut :
SY : Sangat Yakin
Y : Yakin
KY : Kurang Yakin
TY : Tidak Yakin
STY : Sangat Tidak Yakin

No. Pertanyaan Jawaban

SY Y KY TY STY
1. Apakah anda yakin dengan menjalankan pemeriksaan
Antenatal Care dapat mencegah ibu hamil mengalami
komplikasi obstetri pada saat hamil, bersalin dan
nifas?
2. Apakah anda yakin, anda puas dengan pelayanan
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan ANC
kepada anda?
3. Apakah anda yakin, anda sudah menjalankan
pemeriksaan antenatal care dengan rutin dan teratur?
4. Apakah anda yakin pemeriksaan Antenatal Care
memberikan manfaat yang sangat besar bagi anda?
5. Apakah anda yakin telah menerima pemeriksaan
antenatal care dengan kualitas yang baik?
6. Apakah anda yakin dengan menjalankan pemeriksaan
antenatal care dapat membantu anda bersalin dengan
baik dan lancar?
7. Apakah anda yakin, anda akan memeriksakan
kembali kandungan anda dengan pemeriksaan
antenatal care?
8. Apakah anda yakin, orang – orang di sekitar anda
setuju jika anda menjalankan pemeriksaan Antenatal
Care?
9. Apakah anda yakin, anda akan tenang setelah
menjalankan pemeriksaan antenatal care?

10. Saya yakin untuk memeriksakan kondisi kehamilan saya di Bidan/ petugas
kesehatan?
a. Sangat Yakin
 b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
11. Saya yakin dengan saran dokter untuk mengonsumsi makanan berprotein
seperti daging baik untuk pertumbuhan janin?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
12. Saya yakin untuk melakukan tes agar saya mengetahui ada tidaknya penyakit
menular seksual?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
13. Saya yakin konsumsi tablet Fe selama kehamilan dapat mencegah anemia?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
14. Saya yakin bahwa imunisasi TT sangat penting untuk mencegah tetanus pada
ibu hamil?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
15. Saya lebih yakin jika persalinan dibantu oleh tenaga medis?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
e. Sangat Tidak Yakin
16. Saya yakin mengkonsumsi makanan bergizi baik untuk kesehatan bayi saya?
a. Sangat Yakin
b. Yakin
c. Netral
d. Tidak Yakin
 e. Sangat Tidak Yakin
17. Apakah ibu yakin dengan manfaat pemeriksaan kehamilan bagi janin dan
ibu ?
a. Yakin
b. Tidak Yakin
c. Ragu-ragu
18. Apakah ibu yakin jika pemeriksaan kehamilan diberikan oleh tenaga
kesehatan ? bagaimana jika diberikan oleh dukun beranak ?
a. Yakin
b. Tidak Yakin
c. Ragu-ragu
19. Apakah ibu yakin dengan risiko kehamilan jika tidak memeriksa kehamilan
secara rutin?
a. Yakin
b. Tidak yakin
c. Ragu-ragu
20. Apakah ibu yakin dengan pemeriksaan secara rutin dapat mempengaruhi
tumbuh kembang janin?
a. Yakin
b. Tidak Yakin
c. Ragu-ragu