KUESIONER IBU MENYUSUI

Kode Agregat :

Inisial Ibu :
Umur :

1. Frekuensi ibu menyusui dalam sehari:

a. < 2 jam sekali
b. 2 jam sekali
c. > 2 jam sekali
d. Tidak menyusui

2. Durasi waktu pemberian Asi:

a. < 15 menit
b. ≥ 15 menit
c. ≥ 30 menit
d. Lain-lain, sebutkan

3. Ibu mulai memberikan ASI pada bayi:

a. Segera setelah lahir
b. Beberapa hari setelah lahir
c. Seminggu setelah lahir
d. Tidak memberikan ASI

4. Rencana ibu menyusui bayinya selama:

a. < 3 bulan
b. 6 bulan
c. 1 tahun
d. 2 tahun

5. Keluhan yang ibu rasakan selama menyusui:

a. Putting susu lecet
b. ASI tidak keluar
c. ASI keluar sedikit
d. Nyeri pada payudara pada saat menyusui
6. Kebiasaan menu makanan ibu menyusui:
a. Nasi, lauk (misal: ikan, telur, daging, tempe, tahu)
b. Nasi, lauk, sayur
c. Nasi, lauk, buah
d. Nasi, lauk, sayur, buah, karbohidrat lain (mie, kentang, ubi, dll)

7. Waktu ibu pertama memberi makanan tambahan selain ASI:

a. Segera setelah bayi lahir
b. Usia bayi > 6 bulan
c. Usia bayi < 6 bulan
d. Usia 1 tahun
 KUESIONER IBU NIFAS

Kode Agregat :

Inisial Ibu :
Umur :

1. Kebiasaan yang ibu lakukan selama nifas:

a. Bakar batu (madeung)
b. Memakai gurita
c. Tidak boleh makan dan minum terlalu banyak
d. Mengurut perut

2. Keluhan yang dirasakan selama nifas:

a. Perdarahan banyak
b. Demam tinggi
c. Darah nifas berbau busuk
d. Lain-lain, sebutkan......................

3. Makanan dan minuman yang tidak boleh dimakan selama masa nifas
a. Tempe, telur, daging
b. Minuman bersoda
c. Pisang, pir, jeruk, durian, nenas
d. Tidak ada pantangan

4. Hal-hal yang tidak boleh dilakukan ibu nifas

a. Tidak memakai alas kaki
b. Tidak boleh jongkok
c. Tidur pagi
d. Bekerja berat

5. Apa warna darah nifas yang keluar saat ini:

a. Merah pekat
b. Kuning bercampur merah
c. Kuning
d. Merah bercampur nanah
 KUESIONER IBU HAMIL

Kode Agregat :
Tanggal Pengkajian :
Enumerator :
A. DATA DEMOGRAFI
Umur :
Usia kehamilan :
G....P....A......

B. PERTANYAAN
1. Apakah Ibu hamil memiliki KMS :
a. Ya
b. Tidak

2. Jarak kehamilan saat ini dengan sebelumnya:

a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. < 2 tahun
d. > 2 tahun

3. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi?

a. Ya (Jika Ya lanjut ke pertanyaan 4)
b. Tidak

4. Alat kontrasepsi apa yang Ibu gunakan?

a. Pil KB
b. Spiral (IUD)
c. Suntik KB
d. Dll, Sebutkan….
5. Pelaksanaan pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil:

Pelayanan ANC
Umur Frekuensi
Tempat Timbang TD Tablet TT TFU
kehamilan pemeriksaan
BB zat besi
Trisemester I
(1-3 bulan)
Trisemester II
(4-6 bulan)
Trisemester III
(7-10 bulan)

6. Masalah kehamilan yang Ibu alami:

a. Mual-muntah
b. Sesak
c. Kaki bengkak
d. Perdarahan
e. Lain-lain, sebutkan . . .

7. Jenis pelayanan yang ibu dapatkan saat kunjungan

kehamilan
a. Pemberian tablet Fe
b. Timbang berat badan, ukur tekanan darah
c. Imunisasi TT
d. Pendidikan kesehatan untuk ibu hamil

8. Aktivitas tambahan selama hamil

a. Senam hamil
b. Jalan santai
c. Aktivitas ringan (memasak, menyapu, menyetrika)
d. Lain-lain, sebutkan…

9. Ibu hamil biasa mengkonsumsi makanan tambahan

berupa:
a. Bubur kacang hijau
b. Susu
 c. Sayur-sayuran dan buah-buahan
d. Lain-lain, sebutkan . . .

10. Ibu melakukan perawatan payudara:

a. Ya (jika Ya lanjut ke pertanyaan no. 10) b. Tidak

11. Frekuensi ibu melakukan perawatan payudara

a. Tiga hari sekali
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Tidak pernah

12. Kesulitan kehamilan yang pernah Ibu alami:

a. Perdarahan
b. Kejang
c. Molahidatidosa/hamil anggur
d. Lain-lain, sebutkan . . .
13. Rencana keluarga mempersiapkan biaya persalinan:
a. Jamkesmas
b. Askes
c. Tabungan
d. Lain-lain, sebutkan

14. Penolong persalinan sebelumnya:

a. Bidan
b. Dokter
c. Perawat
d. Mablien (dukun beranak)

15. Perencanaan tempat kelahiran pada kehamilan Ibu kali

ini:
a. Bidan
b. Dokter
c. Perawat
d. Mablien (dukun beranak)

16. Perasaan ibu menghadapi persalinan nanti

 a. Cemas
b. Tenang
c. Biasa saja
d. Lain-lain, sebutkan
KUESIONER PERIKSA PAYUDARA SENDIRI (SADARI)

Kode Agregat :

1. Inisial Ibu :
2. Umur :

3. Menurut saudari, apakah yang dimaksud dengan penyakit kanker payudara

itu?
a. Penyakit tidak menular yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar
kelenjar limfa.
b. Penyakit menular yang yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar
kelenjar limfa.
c. Penyakit keturunan yang yang menyerang sel-sel payudara dan sekitar
kelenjar limfa.

4. Menurut saudari, bagaimanakah gejala-gejala kanker payudara itu?

a. Gejala dan pertumbuhan kanker payudara tidak mudah dideteksi karena
awal pertumbuhan sel kanker payudara tidak dapat diketahui dengan
mudah.
b. Tanda yang mungkin muncul pada stadium dini adalah teraba benjolan
kecil di payudara yang tidak terasa nyeri.
c. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi
pembengkakan.

5. Menurut saudari, faktor apakah yang paling memengaruhi seseorang terkena

kanker payudara?
a. Gaya hidup (makanan, pola hidup)
b. Keturunan
c. ditularkan oleh orang lain

6. Menurut saudari, apakah salah satu upaya deteksi dini kanker payudara yang
cukup efektif dan mudah untuk dilakukan?
 a. SADARI
b. Periksa ke dokter
c. Mammografi/ rontgen

7. Menurut saudari, apakah seorang remaja/ dewasa awal juga dapat terserang
kanker payudara?
a. Ya, tentu
b. Tidak
c. Tidak tahu

8. Menurut saudari, apakah penyebab utama seorang remaja dapat terserang

kanker?
a. Karena perubahan gaya hidup yang condong ke arah yang tidak sehat,
makan makanan siap saji, merokok, kurang olahraga
b. Karena faktor keturunan
c. Karena ditularkan oleh orang lain misalnya saja dari jarum suntik atau
memakai barang (handuk, sikat, gelas) yang sama dengan penderita.

9. Menurut saudari, apakah yang dimaksud dengan SADARI ?

a. Salah satu upaya deteksi dini kanker payudara yang dilakukan setelah
masa haid secara rutin
b. Suatu metode pengobatan kanker payudara
c. Tidak tahu

10. Menurut saudari, berapakah usia wanita dianjurkan melakukan SADARI ?

a. Usia 12-20 tahun
b. > 20 - 30 tahun
c. > 40 tahun

11. Menurut saudari, kapankah seorang wanita penting untuk melakukan

SADARI?
a. Jika sudah pernah menderita kanker payudara.
b. Sebelum menderita kanker payudara.
c. Setelah mempunyai anak

12. Menurut saudari, apakah untuk melakukan SADARI mengeluarkan biaya?

a. Butuh biaya besar
 b. Biayanya murah
c. Tidak mengeluarkan biaya sama sekali

13. Menurut saudari, kapankah seseorang harus melakukan SADARI?

a. Seminggu setelah menstruasi
b. Sebelum menstruasi
c. Tidak tahu

14. Menurut saudari, seberapa seringkah kita harus melakukan SADARI?

a. Sebulan sekali dengan rutin setelah menstruasi.
b. Sesering mungkin.
c. Sebulan sekali dengan rutin sebelum menstruasi.

15. Menurut saudari, bagaimanakah teknis pelaksanaan SADARI?

a. Teknis pelaksanaannya simple, murah, dan mudah untuk diaplikasikan
dalam kehidupan sehari-hari secara kontinyu.
b. Teknis pelaksanaannya rumit, dan memerlukan waktu yang lama untuk
melakukannya.
c. Tidak tahu.

16. Darimanakah saudari sebaiknya memperoleh informasi mengenai SADARI?

a. Keluarga/kerabat
b. Televisi
c. Dokter/ petugas kesehatan/leaflet kesehatan
d. Teman
 KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI

Kode Agregat :

1. Inisial Ibu :
2. Umur :

3. Laki-laki disebut matang secara seksual apabila:

a. Sudah di khitan
b. Mengalami mimpi basah
c. Pernah melakukan hubungan seksual
d. Tidak tahu

4. Perempuan dianggap mulai matang secara seksual apabila (Jawaban boleh

lebih dari satu)
a. Tumbuh payudara
b. Mengalami menstruasi
c. Pernah melakukan hubungan seksual
d. Tidak tahu

5. Darimana anda memperoleh pengetahuan tersebut ? (Jawaban boleh lebih dari

satu)
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
d. Media cetak
e. Media elektronik

6. Penyakit kelamin yang anda ketahui (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Raja singa /sifilis
b. Kencing nanah/ Gonorhea
c. HIV/AIDS
d. Herpes
 e. Kutil kelamin
f. Kutu kelamin
g. Tidak tahu
7. Cara proses penularan penyakit kelamin (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hubungan seks
b. Berciuman
c. Bersalaman/bersentuhan dengan penderita
d. Memakai barang penderita
e. Memakai jarum suntik secara bergantian
f. Transfusi darah
g. Ibu kepada anak yang di lahirkan
h. Tidak tahu