Nomor :

Tanggal :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Umum
Organisasi pelayanan berperan menyediakan fasilitas yang aman,
fungsional dan suportif bagi pasien, keluarganya, staf dan pengunjung.Untuk
mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya, dan sumber daya
manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus manajemen harus
berusaha untuk :
1. mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko
2. mencegah kecelakaan dan cedera
3. memelihara kondisi yang aman
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan
pengawasan multidisiplin sebagai berikut :
1. Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang
dibutuhkan sedemikian rupa sehingga dapat mendukung pelayanan klinis
yang disediakan secara aman dan efektif.
2. Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara
mengurangi risiko dan bagaimana cara untuk memantau dan melaporkan
situasi-situasi yang berisiko.
3. Suatu Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem
penting dan mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah
rencana tertulis yang meliputi enam bidang :
a. Keselamatan dan Keamanan
1) Keselamatan.
Sejauh mana bangunan, wilayah dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung.
2) Keamanan.
 Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
b. Bahan Berbahaya.
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan
lainnya dikendalikan dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
c. Manajemen Emergensi.
Respons terhadap epidemi, bencana dan keadaan darurat direncanakan
dan dijalankan secara efektif.
d. Pengamanan Kebakaran.
Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya
kebakaran dan asap.
e. Peralatan Medis.
peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian
rupa agar mengurangi risiko.
f. Sistem Utilitas.
Listrik, air dan system utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko
kegagalan dalam kegiatan kerja dapat diminimalkan.

B. Identifikasi Area Risiko

Dalam upaya Manajemen Risiko fasilitas di Rumah Sakit dilakukan
identifikasi terhadap risiko terjadinya ancaman Keselamatan dan Keamanan
baik terhadaf staf, pasien maupun pengunjung :
1. Identifikasi Area Risiko
N Jenis Risiko Keselamatan Dan
Area Risiko
O Keamanan Di Rumah Sakit
1. Kedaruratan/ Bencana Ruang Rawat Inap, IGD,Rawat Jalan,,
a. Internal : Laboratorium, OK, Radiologi, IPAL,
1) Ledakan tabung gas Dapur,Farmasi, Pergudangan, Seluruh
2) Keracunan gas perkantoran.
3) Keracunan makanan
4) Kebakaran
 5) Gempa bumi
6) Ledakan bom
b. Eksternal :
1) Gempa bumi
2) Ledakan
3) KecelakaanLalu
lintas
4) Keracunan makanan
5) Kebakaran
6) Wabah penyakit
7) Banjir
2 Penculikan Bayi Rawat inap, Poliklinik dan IGD
Poliklinik, IGD, Rawat Inap,
3 Pencurian
pergudangan
4 Kekerasan Fisik Poliklinik, IGD, Rawat Inap
5 Cedera Fisik Semua tempat
6 Terpapar Radiasi Radiologi
7 Pasien hilang/ minggat Ruang rawat Inap
Poliklinik, IGD, ruang rawat Inap,
8 Tertusuk jarum/ benda tajam Laboratorium, OK,petugas kebersihan
sampah.

C. Koordinasi dan Kewenangan.

Kepemimpinan tim ini memastikan bahwa dilakukan monitoring dan
evaluasi dan memastikan sumber-sumber untuk peningkatan fungsi fasilitas
yang mendukung keselamatan bagi masyarakat rumah sakit, pasien, keluarga
pasien, karyawan rumah sakit, dan pengunjung.
 BAB II
PENATALAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN
LINGKUNGAN DI RUMAH SAKIT

A. Keselamatan dan Keamanan

1. Tujuan
Tujuan Program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit
a. Meminimalkan risiko dan bahaya yang dapat terjadi dalam lingkungan
fisik rumah sakit.
b. Mengelola aktifitas staf untuk mengurangi cedera pekerjaan dan
lingkungan.
2. Ruang Lingkup.
Ruang lingkup program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit:
a. Pencegahan terjadinya pencurian dan pemaksaan mengambil barang
milik masyarakat rumah sakit.
b. Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan
pengunjung di rumah sakit.
c. Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru
ataupun renovasi gedung.
d. Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun pencurian
yang disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan rumah sakit.
e. Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan hospital
ground, termasuk parkir.
f. Pencegahan cedera karena jarum atau benda tajam.
g. Pencegahan paparan radiasi pada petugas radiologi.
h. Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
i. Mencegah terjadinya pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Keselamatan dan keamanan rumah sakit ini meliputi semua area
rumah sakit yaitu semua lingkungan pelayanan, lingkungan di luar area
pelayanan dan area bisnis yang ada dalam rumah sakit yang meliputi
keselamatan dan keamanan pasien, keluarganya, pengunjung dan
karyawan rumah sakit :
a. Pencegahan pencurian dan pemaksaan mengambil barang milik
masyarakat rumah sakit.
Rumah sakit mengupayakan sebuah sistem pengamanan sehingga
masyarakat rumah sakit terhindar dari kecurian maupun pengambilan
secara paksa miliknya. Seluruhnya tamu rumah sakit diidentifikasi,
pengunjung dibatasi jumlahnya dan keluarga pasien yang menunggu/
menginap di rumah sakit diidentifikasi, gedung difasilitasi dengan
pemasangan trail sesuai kebutuhan keselamatan keamanan, pasien dan
keluarga diinfokan untuk tidak membawa barang berharga dan uang
yang berlebihan, pemasangan kamera untuk mengindentifikasi
kejadian yang mengancam keselamatan dan keamanan.
b. Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan
pengunjung di rumah sakit.
Pasien, keluarganya, dan karyawan dilindungi oleh rumah sakit dari
bahaya akan kekerasan fisik maupun mental baik oleh pengunjung
maupun karyawan rumah sakit sendiri. Disediakan sebuah sistem bila
petugas, pasien/ maupun keluarga mengindetifikasi kemungkinan
terjadinya kekerasan mental maupun fisik.
c. Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru
ataupun renovasi gedung.
Pasien dan masyarakat rumah sakit lainnya terhindar dari bahaya
karena polusi debu, jatuhan bahan bangunan maupun bahaya lain yang
diakibatkan oleh adanya penambahan bangunan di dalam rumah sakit.
Oleh karena itu untuk setiap proses renovasi bangunan gedung baru
dan proses pemusnahan, area bangunan tersebut dilindungi dengan
menggunakan sekat triplek, dan ditulisi informasi larangan masuk,
kecuali yang berkepentingan
d. Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun pencurian
yang disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan rumah sakit
(handrail, trali jendela, pintu kamar mandi, nurse call, lantai beda
level/ licin, fasilitas penanganan kebakaran, pengamanan tempat tidur,
kamera di unit risiko gangguan keamanan).
Rumah sakit menyiapkan fasilitas yang mengupayakan
keselamatan dan keamanan pasien/ keluarga dan masyarakat rumah
sakit lain dari cedera, jatuh, pencurian, ancaman nyawa dengan
melengkapi fasilitas nurse call untuk semua pasien, trali jendela untuk
keamanan dari pencurian sesuai kebutuhan, handrail untuk
pemegangan saat pasien berjalan maupun duduk di ruangan perawatan
termasuk kamar mandi dan disekitar bangunan RS, pengamanan
tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh, pemasangan smoke
detector di gedung berisiko, penandaan lantai licin dan lantai beda
level untuk mencegah pasien jatuh, pintu kamar mandi pasien yang
terbuka ke luar untuk dapat segera membantu pasien yang terkunci
tanpa mencenderai saat pintu dibuka paksa, dan fasilitas lain yang
dibutuhkan.
e. Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan hospital
ground (penataan selokan/ got/ kabel/ pipa/ penempatan tabung gas,
fasilitas bermain anak, pagar, taman, trotoar dan pembatas jalan,
pengaturan parkir).
1) Area outdoor rumah sakit selalu menampilkan situasi yang aman
dari segi fisik lingkungannya seperti semua saluran pembuangan
tertutup dan tidak bau.
2) Pembatasan jalan maupun trotoar tersedia aman tanpa lubang
maupun pecahan beton.
3) Pagar taman tidak ada sesuatu yang tajam.
4) Selang atau kabel yang melintang/ terpasang dengan pembungkus
sehingga tidak mengancam keselamatan
 5) Penempatan tabung gas ditempatkan pada area yang aman dari
api, dengan penempatan yang diatur sedemikian rupa untuk
mencegah jatuhnya tabung, serta akses masuk dibatasi.
6) Keamanan dinding, lantai, plafon dan atap bangunan, tidak
adanya lubang, perembesan air maupun kerusakan fisik bangunan
lain, yang dapat berisiko menyebabkan gangguan keselamatan.
7) Tempat bermain anak ditata rapi, dengan cat yang aman, tidak ada
bagian yang berkarat, berlubang maupun tajam yang dapat
menyebabkan keselamatan fisik anak terganggu
8) Pengaturan parkir dan lalu lintas diatur untuk menjaga alur lalu
lintas berjalan dengan aman tanpa mengganggu pejalan kaki yang
ada di sekitarnya.
9) Akses keluar masuk rumah sakit diatur, untuk mencegah
gangguan keselamatan pada masyarakat dan fasilitas rumah sakit.
10) Pengaturan waktu berkunjung waktu berkunjung ke pasien diatur
2 kali dalam sehari
11) Identitas pegawai dan peserta didik, seragam pegawai dan tamu.
Untuk mencegah terjadinya masalah keamanan pada masyarakat
rumah sakit maka semua petugas dan peserta didik di Rumah
Sakit menggunakan label Identitas dan pakaian seragam sesuai
ketentuan rumah sakit pada setiap periode tugasnya baik pagi,
siang, maupun malam. Untuk tamu rumah sakit seperti Medical
Representative dan tamu rumah sakit diberikan identitas tamu
yang dikelola oleh petugas security.
f. Pencegahan cedera karena jarum/ benda tajam.
Jarum/ benda tajam ditempatkan pada container khusus sehingga
tidak mencederai staf maupun pasien dan pengunjung. Apabila
seseorang terkena jarum, maka yang bersangkutan akan ditangani
sesuai prosedur yang berlaku. (SOP penanganan tertusuk jarum/ benda
tajam).
 g. Pencegahan paparan radiasi pada petugas Radiologi.
1) Petugas radiologi merupakan salah satu staf yang akan terkena
dampak paparan radiasi, oleh karena itu apron yang digunakan
dilakukan perawatan dan uji secara berkala untuk memastikan
apron masih tetap aman digunakan. Perawatan terhadap apron
dilakukan setiap hari setelah digunakan oleh petugas radiologi,
sedangkan uji terhadap efektifitas apron dilakukan oleh petugas
PPR setiap 1 tahun sekali.
2) Setiap petugas di ruangan radiologi menggunakan badge radiasi
yang di uji setiap 1 tahun sekali oleh petugas PPR untuk
memastikan keefektifan badge tersebut.
h. Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
Untuk mencegah terjadinya penculikan bayi maka semua orang yang
masuk ke ruangan bayi dipantau oleh petugas ruangan, keluarga
pasien memiliki ID berupa kartu ijin menunggu saat berada di ruangan
perawatan.Pintu ruangan dikunci dan dipegang oleh petugas jaga yang
dioperkan setiap shif.
i. Pencegahan pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Semua pasien diidentifikasi dengan menggunakan gelang pasien pada
tangannya, petugas security melakukan pengawasan apabila ada
seseorang dengan menggunakan gelang tersebut berada di luar
ruangan perawatan tanpa didampingi oleh petugas rumah sakit.Bila
petugas security menemukan individu seperti itu, maka petugas
melakukan identifikasi pada pasien tersebut dan melakukan kontak
dengan ruangan perawatan untuk koordinasi.
3. Koordinasi dan Wewenang
Semua level pimpinan di rumah sakit dari Kepala ruangan sampai
Karumkit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa area tempat
mereka bekerja semua aspek telah sesuai dengan kebijakan dan prosedur
keselamatan dan keamanan.
 Semua anggota dan karyawan serta siswa rumah sakit
bertanggungjawab untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur
keselamatan dan keamanan.
Koordinator penanggung jawab, bertemu setiap bulan dengan Tim
K3RS yang merupakan tim multidisiplin untuk memfasilitasi temuan dan
dapat memberikan masukan berkaitan dengan pelaksanaan program
keselamatan dan keamanan. Informasi dan data diidentifikasi dan
dikompilasi yang merupakan bagian dari kegiatan keselamatan dan
keamanan rumah sakit yang selanjutnya dipresentasikan dan diberikan
masukan untuk dilakukan review dan dibuatkan rekomendasi.
Penanggung jawab program membuat laporan triwulan kepada Karumkit.
4. Program Review dan Evaluasi
Koordinator program ini bertanggung jawab :
a. Menyusun Program inspeksi, setiap bulan melakukan infeksi keseluruh
gedung dan lingkungan rumah sakit berkaitan dengan pelaksanaan
program keselamatan dan keamanan di rumah sakit.
b. Program inspeksi ini menjadi satu dengan program inspeksi
Penatalaksanaan Fasilitas dan Keselamatan rumah sakit.
c. Menyusun perencanaan dari hasil inspeksi dan melakukan updating
pada perencanaan setiap kali dilakukan inspeksi
d. Menyusun laporan hasil inspeksi, menyusun perencanaan dan
pencapaian dari perencanaan yang dibuat secara rutin setiap 3 bulan
sekali kepada Karumkit.
e. Managemen Keselamatan dan keamanan Rumah sakit ini di evaluasi
setiap 2 tahun sekali oleh koordinator program dan berkoordinasi
dengan Tim K3RS.
5. Program Pendidikan
a. Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan
keselamatan dan keamanan di rumah sakit
b. Staf terkait diinformasikan sedikitnya 2 tahun sekali tentang program
penatalaksanaan keselamatan dan keamanan di rumah sakit.
 c. Staf yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir keselamatan dan
keamanan di rumah sakit memiliki pengetahuan tentang ini.

B. Bahan Berbahaya
1. Tujuan
Mengelola material yang diketahui memiliki potensi membahayakan bagi
manusia maupun lingkungan.Penatalaksanaan ini dilakukan untuk
meminimalkan risiko bahaya maupun cedera.Proses yang dilaksanakan
meliputi edukasi, informasi prosedur untuk penggunaan yang aman,
penyimpanan dan pembuangan serta pengelolaan bila terpapar dengan
jatuhan bahan berbahaya ini. Dan proses ini dibuat juga untuk
mengevaluasi risiko yang dapat mengancam hidup maupun kesehatan
pasien, pengunjung dan staf rumah sakit.
2. Ruang Lingkup
Bahan berbahaya ini difokuskan pada risiko yang disebabkan oleh
bermacam-macam bahan berbahaya yang ada yang terpapar bagi
lingkungan rumah sakit, pada pasien, pengunjung dan karyawan rumah
sakit, juga agar dapat dilaksanakan sesuai peraturan dan kebijakan yang
ada, ruang lingkupnya yaitu :
a. Menentukan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)yang dipergunakan
dan limbah yang dihasilkan di rumah sakit.
 Data bahan berbahayadan beracun yang ada diidentifikasi dalam
Material Safety Data Sheets (MSDS) atau dokumen sejenis yang
disediakan oleh supplier atau pabrik.
 Respon efektif yang cepat dibutuhkan untuk setiap kejadian
tumpahan, kebocoranatau paparan bila terjadi.
 Proses yang digunakan untuk memilih, transportasi,
penyimpanan, penggunaan dan pembuang B3 juga proses untuk
memilah, memisahkan,transportasi, penyimpanan, membungkus
dan membuang limbahberbahaya yang ditulis lengkap pada SOP.
  Proses monitoring khusus dilakukan untuk mengelola gas, asap,
maupun radiasi berbahaya yang tidak dapat dideteksi oleh
manusia.
b. Identifikasi Bahan Berbahaya
Dalam upaya mengelola bahan berbahaya di Rumah Sakit dilakukan
identifikasi terhadap bahan berbahaya yang digunakan oleh rumah
sakit
c. Penatalaksanaan Bahan Berbahaya
1) Pengelolaan B3: Pengadaan-Penyimpanan di gudang-
Distribusi (transportasi)- Penyimpanan di unit pelayanan-
Pemakaian B3 dan alur pengelolaan limbah berbahaya.
a) Pengadaan dilakukan berdasarkan kebutuhan akan B3 di unit
pelayanan sesuai dengan ketentuan RS
b) Penyimpanan di gudang :
(1) Bahan mudah terbakar seperti alcohol, ditempatkan pada
area yg jauh dari panas
(2) Bahan kimia ditempatkan di gudang medis di lemari B3
(3) Bahan-bahan berbahaya yang tidak memiliki resiko
terbakar ditempatkan di lemari penyimpanan biasa.
c) Distribusi (transportasi) :bahan berbahaya (radiologi dan
lab) diambil dari gudang rumah sakit untuk dibawa ke unit
pelayanan menggunakan troly- dengan kemasan asli dari
produsen.
d) Penyimpanan di unit pelayanan: ruang perawatan
menyimpan bahan yang dipakai sesuai dengan kebutuhan
dalam 1 minggu, yang disimpan di lemari penyimpanan
bahan berbahaya di gudang ruangan. Jumlah Bahan
yang disimpan hanya untuk memenuhi kebutuhan 1 minggu.
e) Penggunaan dan penanganan bila terkena B3 pada
tubuh : semua B3 digunakan sesuai dengan MSDS
 f) Penatalaksanaan tumpahandengan peralatan dan prosedur
perlindungan yang sesuai :
(1) Tumpahan cairan tubuh pasien: Staf menggunakan
sarung tangan, tissue/ koran untuk mengambil tumpahan,
disemprotkan desinfektan lalu di lap.
(2) Tumpahan mercuri dengan menggunakan spill kit
mercuri: sarung tangan, masker, gaun dan topi, spuit 10
cc, serbuk belerang, spon, kuas, zip lock.
(3) Tumpahan citotocic dengan menggunakan: sarung
tangan , masker N95, gaun, topi, google, sepatu boot;
cairan deterjen; lap absorband
2) Pembuangan Limbah Berbahaya
a) Limbah citotocic : ampul, vial, spuit obat kemoterapi
ditempatkan pada kantong plastik kuning, dihancurkan ke
incinerator dengan suhu 1200° C
b) Limbah farmasi : dibuang ke saluran IPAL untuk limbah
cair dan ke incinerator untuk limbah padat yang
dibungkus dengan kantong plastik warna coklat
c) Limbah Infeksius dan benda tajam : dibungkus dengan
kantong plastik kuning dibuang ke incinerator, sedangkan
benda tajam dikumpulkan dalam container dan langsung
dihancukan ke incenerator selanjutnya dibuang ke tempat
pembuangan B3 atau ke landfill setelah residunya aman
d) Limbah kimia : seperti gula, asam amino, garam tertentu
dibuang ke saluran IPAL, limbah kimia cair dari ruangan
radiologi ditampung dalam jirigentertutup yang selanjutnya
dikirim ke rekanan terkait untuk pemusnahannya.
e) Limbah merkuri: tidak boleh dibakar dan tidak boleh
dibuang ke landfill. Limbah ini dibungkus dengan kantong
plastik warna ungu dikirim ke institusi yang bertanggung
jawab untuk dikirim ke pengolahan yang ditentukan Negara
 3) Transportasi Pembuangan Limbah.
Berkaitan dengan jalur transportasi rutin pembuangan limbah
yang sama dengan jalur lalu lintas staf, pengunjung dan juga
alat/ bahan bersih maka ditentukan jadwal untuk waktu
pembuangan limbah yang meminimalkan kontak dengan hal
diatas yaitu sehari 2 kali, pagi jam 07.00 – 08.00, sore
dilakukan jam 15.00 – 16.00. Limbah infeksius dari ruangan
menular dibungkus double dengan plastik berwarna kuning bila
berasal dari ruangan infeksius pada saat transport ke tempat
pembuangan akhir di rumah sakit. Sampah yang telah terkumpul
max dg volume 2/3 dari plastik penampung paling dan paling
lama tersimpan selama 2 x 24 jam, diikat dan dibawa ke
penampungan akhir sampah di rumah sakit. Untuk limbah cair
dari Gizi, Kamar operasi, Laboratorium, dan unit pelayanan
pasien masuk ke saluran IPAL Rumah sakit.
Untuk menjamin agar limbah cair medis yg dihasilkan Rumah
sakit aman bagi lingkungan maka dilakukan control melalui
ikan yang ditempatkan di bak control disamping juga
dilaksanakan uji kualitas air dilakukan 1(satu) bulan sekali.
4) Prosedur emergency terhadap tumpahan dan kebocoran
Tumpahan dan kebocoran dalam jumlah besar
membutuhkanpenanganan emergency (mengacu pada
penatalaksanaan kedaruratan/ bencana)
5) Pelabelan
Warna
Kontainer/
No Kategori Lambang Keterangan
Kantong
Plastik
1 Radioaktif Merah Kantong box timbal dengan
symbol radioaktif
2 Sangat infeksius Kuning Kantong plastik Double
dari ruang
menular
3 Limbah Kuning Kantong plastik Double
infeksius,
patologi dan
anatomi
4 Sitotoksis Ungu Kantong plastik Double
5 Limbah kimia Coklat Kantong plstik
dan farmasi

d. Koordinasi dan Kewenangan

Staf yang bertanggungjawab terhadap penggunaan B3 dan limbah
berbahaya inibertanggungjawab untuk menggunakan dan
pengelolanya dengan aman sesuai SOP
e. Program Review dan Evaluasi
1) Program monitoringmenjadi satu dengan program inspeksi
Penatalaksanaan Fasilitas dan keselamatan rumah sakit.
2) Menyusun perencanaan dari hasil monitoring
3) Menyusun laporan perkembangan dari hasil monitoring dengan
analisis dan rekomendasi untuk peningkatan pengelolaan B3
dan limbah yang aman bagi lingkungan dan staf serta pasien dan
pengunjung. Laporan yang dibuat secara rutin setiap 6 bulan
sekali kepada Karumkit.
4) Pengelolaaan B3 dan limbah berbahaya Rumah sakit ini
dievaluasi setiap 2 tahun sekali oleh Kasi Tuud dan
berkoordinasi dengan Kaurdaldan tim K3RS
f. Program Pendidikan
1) Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan
B3 dan limbah berbahaya
2) Staf terkait diinformasikan sedikitnya 2 tahun sekali program
penatalaksanaan B3dan limbah berbahaya dan melakukan review
terhadap penggunaan MSDS
3) Staf yang terlibat mendapatkan pelatihan untuk pengelolaan
B3 dan limbah berbahaya.
C. Manajemen Emergensi
1. Tujuan
Memastikan kesiapan rumah sakit dan merespon secara efektif kejadian
bencana yang ada baikbencana internal maupun external.
2. Ruang Lingkup
a. Menentukan jenis bencana, kemungkinan terjadinya, konsekuensi
bahaya/ ancaman/ kejadian.
b. Menentukan peran rumah sakit dalam keadaan bencana tersebut.
c. Menentukan strategi komunikasi saat bencana terjadi.
d. Mengelola sumber daya baik yang dimiliki rumah sakit maupun
mengaktifkanbantuan external (sumber daya alternative).
e. Pengelolaan kegiatan klinik dan penyiapan ruangan perawatan korban.
f. Mengidentifikasi peran dan tanggung jawab staf selama kejadian.
g. Mengalihkan penugasan staf yang tidak sesuai dengan kompetensinya
saat kejadian.
3. Penatalaksanaan Manajemen Emergensi
Penatalaksanaan Manajemen Emergensi mengacu pada Pedoman
Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit.
a. Jenis dan kemungkinan terjadi bencana dan konsekuensinya
Kemungkinan
No Jenis Bencana Konsekuensi
terjadi
INTERNAL
1 Ledakan tabung gas Bisa terjadi, Terjadinya kebakaran dan korban
tapi belum luka bakar sehingga perlu
pernah ada disiapkan ruangan perawatan luka
bakar dengan jumlah yang
memadai
2 Keracunan gas Bisa terjadi, Sesak nafas sehingga
tapi belum dibutuhkanpenanganan tambahan
pernah ada O2 dan Kemungkinan perawatan
intensif
3 Keracunanan makanan Bisa terjadi, Terjadinya gangguan pada
tapi belum pencernaan dan kekurangan cairan
pernah ada sehingga dibutuhkan terapi cairan
4 Kebakaran Bisa terjadi, Dibutuhkan ruangan perawatan
tapi belum luka bakar, persiapan tindakan
pernah ada operasi untuk kemungkinan kasus
cedera
5 Gempa bumi Pernah ada Disiapkan area yang lebih
luasuntuk penanganan korban
dalam jumlah banyak. Persiapan
kamar operasi untuk antisipasi
korban cedera
6 Ledakan Bom Sangat jarang Luka bakar
EKSTERNAL
1 Gempa bumi Pernah adaDisiapkan area yang lebih luas
untuk penanganan korban dalam
jumlah banyak. Persiapan kamar
operasi untuk antisipasi korban
cedera
2 Ledakan jarang Terjadinya kebakaran dan korban
luka bakar sehingga perlu
disiapkan ruangan perawatan luka
bakar dengan jumlah yang
memadai
3 Kecelakaan lalu sering Ruangan perawatan emergency
lintas/musibah masal dan kamar operasi disiapkan
4 Keracunan makanan Pernah ada Terjadinya gangguan pada
pencernaan dan kekurangan cairan
sehingga dibutuhkan terapi cairan
5 Wabah penyakit Pernah ada Disiapkan ruangan perawat khusus
sesuai jenis wabah, juga disiapkan
ruangan isolasi untuk penyakit
menular
6 Banjir Sering Area perawatan dan kamar
operasi disiapkan
b. Ambulance tersedia, untuk membantu pelaksanaan transportasi-
evakuasi pasien dari area kejadian baik internal maupun external
rumah sakit ke unit yang dituju.Ambulance dan fasilitas didalamnya
dilakukan inspeksi setiap bulan, dan kontrol terhadap fungsi
ambulance serta ketersediaan fasilitas dikontrol oleh koordinator
setiap hari.
 4. Koordinasi dan Kewenangan.
Mengacu pada Pedoman Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit.
5. Program Review dan Evaluasi
a. Koordinator kebakaran pada tim K3RS dan Bidang pelayanan
medis melakukan pengujian/ simulasi terhadap disaster plan setiap
tahun baik untuk penanganan bencana internal maupun external.
b. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya dan
dilakukan debriefing, maka hal ini merupakan salah satu bentuk dari
pengujian tahunan yang dilakukan.
6. Program Pendidikan
a. Pelatihan petugas ambulans untuk penanganan kegawatan seperti
BTLS direview setiap tahun
b. Pelatihan BTLS bagi supir ambulan direview setiap tahun

D. Pengamanan Kebakaran
1. Tujuan
Pencegahan terjadinya kebakaran di rumah sakit dan memastikan
penghuni rumah sakit selamat dan aman dari resiko adanya cedera
maupun kemungkinan kehilangan nyawa saat terjadinya kebakaran.
2. Ruang Lingkup
a. Pencegahan risiko kebakaran
b. Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
c. Akses keluar saat terjadi kebakaran
d. Sistem peringatan dini/ deteksi dini
e. Mekanisme pemadaman api
f. Evakuasi pasien
3. Penatalaksanaan Pengamanan Kebakaran
a. Pencegahan risiko kebakaran
1) Bahan yang mudah terbakar seperti tabunggas ditempatkan pada
area yang aman dari api/ panas, dengan penempatan yang diatur
 sedemikian rupa dan teridentifikasi baik untuk mencegah jatuhnya
tabung, serta akses masuk dibatasi (pintu masuk terkunci).
2) Pasien/ keluarga pasien dilarang untuk merokok di ruang
perawatan untuk mencegah terjadinya kebakaran yang
disebabkan adanya api dan adanya gas yang ada di ruang perawatan
(gas O2).
a) Larangan merokok di areal rumah sakit. Kebijakan larangan
merokok di seluruh area rumah sakit kepada staf, pasien/
keluarganya dan pengunjung, dan di tiap akses masuk ke
rumah sakit dipasang poster larangan merokok sebagai
informasi pada staf, pasien dan pengunjung rumah sakit.
3) Pengaturan Konstruksi Bangunan
Bahan bangunan yang digunakan pada proyek pembangunan di
rumah sakit menggunakan bahan yang dominan tidak
menyebabkan kebakaran seperti penggunaan bahan dinding dari
kayu tidak dianjurkan. Bangunan tambahan untuk unit bisnis di
dalam lingkungan rumah sakit merupakan bangunan permanen
yang tidak terbuat dari papan/ triplek.
4) Akses keluar dan area berkumpul saat kebakaran
a) Seluruh pintu keluar dari dalam unit pelayanan diberi tanda
‘EXIT’, dimana pintu darurat tersedia di semua unit
pelayanan dan perkantoran untuk keadaan darurat.
b) Semua area di sekitar pintu keluar merupakan area bebas
yang tidak dihalangi oleh tumpukan barang maupun terhalang
meubel dan fasilitas lain.
c) Tanda-tanda menuju area berkumpul terpasang pada area
strategis yang menuju kearah area berkumpul dan dapat dilihat
dari semua area keluar dari tiap unit pelayanan maupun
perkantoran
d) Area berkumpul di Area parkit
5) Sistem peringatan dini/ deteksi dini.
Sistem deteksi dini dilakukan dengan pemasangan smoke
detectorpada bangunan. Gedung yang belum memiliki smoke
detector akan dilakukan patroli kebakaran oleh petugas keamanan
rumah sakit setiap harinya dengan berkeliling rumah sakit untuk
mengidentifikasi risiko kebakaran.
6) Mekanisme pemadaman api
a) APAR di pasang di seluruh gedung perawatan di tiap jarak 20-
25 meter, atau ditempatkan sesuai kebutuhan dan dipasang
berjarak minimal 125 cm dari atas lantai sehingga
memudahkan untuk dijangkau
b) Prosedur pemadaman api (SOP). Bila ada asap/kebakaran,
petugas yang pertama kali menemukannya menghubungi
pusat pengendali informasi emergenci, secara pararel petugas
tersebut memberikan informasi ke rekan kerja ada situasi kode
merah,Petugas yang bertanggung jawab dalam sistem kode
merah mengambil peran masing-masing dengan menggunakan
identitas berupa helm sebagai berikut:

No Jenis Peran Tindakan yang dilakukan Helm

1 Penanggung Melakukan proses memutus Merah
Jawab api rantai api dengan mengatur
aliran oksigen, pemutusan
panel listrik
dan mengatur pergerakan
APAR
2 Penanggung Melakukan tiase pasien sesuai Biru
Jawab pasien kondisi pasien
3 Penanggung Mengamanakan dokumen Orange
Jawab Dokumen penting
4 Penanggung Menyelamatkan fasilitas Kuning
 Jawab fasilitas medis
medis

4. Koordinasi dan Kewenangan

a. Melaporkan kegiatan inspeksi pencegahan terhadap risiko kebakaran
dan kesiapan alat/ fasilitas untuk menangani kebakaran
b. Koordinator membuat dokumentasi dan laporan pengujian/ simulasi
penanganan kebakaran setiap tahun.
5. Program Review dan Evaluasi
a. Koordinator membuat program inspeksi ketersediaan dan kesiapan
alat deteksi dini dan fasilitas pemadaman api, yang dilakukan setiap
bulan yang dibuktikan dengan dokumentasi hasil inspeksi.
b. Disusunnya program untuk memastikan penghuni rumah sakit
aman saat terjadinya kebakaran, program disusun dari hasil inspeksi
termasuk program pemeliharaan alat penanganan kebakaran.
c. Dilakukan pengujian/ simulasi prosedur penanganan kebakaran
setahun sekaliyang diikuti oleh seluruh staf rumah sakit, termasuk
pengujian pada prosedur evakuasi pasien.
6. Program Pendidikan
a. Semua staf rumah sakit mendapatkan pelatihan pencegahan dan
penanganan kebakaran, dan direview setiap tahun.
b. Semua staf mampu mendemonstrasikan cara penanggulangan
kebakaran.
c. Semua pegawai baru dan mahasisiwa praktek mendapatkan
pelatihan maupunorientasi pencegahan dan penanganan kebakaran.

E. Peralatan Medis
1. Tujuan
Untuk memastikan peralatan yang dipergunakan oleh pasien dalam
keadaan aman, selalu tersedia dan siap pakai, akurat, dan dapat
dijangkau.
2. Ruang Lingkup
a. Inventarisir semua peralatan medis yang ada di:
1) Ruang perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan
2) Kamar operasi
3) Laboratorium
4) Radiologi
b. Pelaksanaan inspeksi dan pengujian fasilitas dan keselamatan di
rumah sakit
c. Pelaksanaan pemeliharaan fasilitas dan system utilitas rumah sakit
d. Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran.
3. Penatalaksanaan Peralatan Medis
Penatalaksanaan peralatan medis di rumah sakit berkaitan dengan
kebijakan dan prosedurmulai dari pengadaan, inspeksi, dan pemeliharaan.
a. Inventarisasi alat Medis
b. Rumah sakit melakukan inspeksi setiap bulan untuk mengetahui
perkembangan kondisi peralatan tersebut. Hasil inspeksi berupa data
yang akan digunakan untuk perencanaan perbaikan dan juga
perencanaan kebutuhan rumah sakit
c. Melakukan inspeksi dan pengujian untuk setiap alat baru selanjutnya
disesuaikan dengan aturan pabrik atau perencanaan rumah sakit,
yang dilengkapi dengan data hasil inspeksi dan pengujian serta
dibuatkan rekomendasinya.
d. Dilakukan pemeliharaan terhadap peralatan tersebut sebagai tindakan
pencegahan terhadap peralatan tersebut dari kerusakan ataupun
masalah kecil yang berdampak pada ketidakamanan alat saat
digunakan pada pasien. Jadwal pemeliharaan selalu ditepati oleh
petugas. Semua bukti pemeliharaan alat tercatat dan di buatkan
 rekomendasi untuk peralatan tersebut selalu aman dan siap pakai.
Untuk alat yang rusak namun tidak mungkin diperbaiki, rumah sakit
menarik alattersebut dari penggunaannya untuk selanjutnya
dilakukan suatu proses sesuai ketentuan yang berlaku untuk
pemusnahan maupun pengeluaran alat tersebut dari rumah sakit.
e. Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran
Rumah sakit mengeluarkan suat edaran untuk informasi bila ada alat
yang ditarik oleh pabrik/ pemasok ke seluruh unit pelayanan pasien
dan informasi pemberhentian pemakaian pada alat tersebut.
Selanjutnya Kasi Jangmed akan melaporkan kepada Karumkituntuk
penarikan alat tsb dari unit pelayanan. Alat - alat yang sudah ditarik
akan dilaporkan oleh karumkit ke Pabrik/ pemasok untuk dilakukan
tindakan selanjutnya.
4. Koordinasi dan kewenangan
a. Proses administrasi dan pengawasan dari pengelolaan peralatan medis
dibawah tanggung jawab Kepala Seksi Penunjang Medik yang
melakukan koordinasi kepada kepala bidang pelayanan medis.
b. Membuat perancanaan kegiatan inspeksi, pemeliharaan.
c. Kegiatan inspeksi dan pemeliharaan peralatan medis dibuktikan
dengan dokumentasi, dan dilaporkan hasil dan rekomendasinya kepada
Direktur
d. Hasil inspeksi dan pemeliharaan menjadi bahan untuk penyusunan
pengadaan peralatan medis rumah sakit
5. Program review dan evaluasi
a. Ketua menyusun rencana inspeksi yang selanjutnya membuat
dokumentasi hasil inspeksi dan menyusun laporan dengan
rekomendasinya
b. Anggota melakukan inspeksi regular setiap bulan dan melakukan
pengelolaan resiko untuk setiap alat yang ada
c. Dari hasil inspeksi, Kasi Jangmed menyusun rencana pemeliharaan
alat.
 d. Membuat laporan hasil inspeksi dan pemeliharaan setiap 6 bulan
yang jugadigunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan peralatan
medis rumah sakit.
e. Evaluasi pendidikan dan ujian staf pengguna alat dikoordinasikan
oleh Kepala instalasi yang dilakukan setiap 2 tahun.
6. Program pendidikan
a. Staf pengguna peralatan medis mendapatkan pelatihan untuk
mengoperasikan alat tersebut
b. Evaluasi berupa pendidikan dan ujian untuk mengoperasikan alat
dilakukan setiap 2 tahun.
c. Pendidikan kalibrasi

2. Sistem utilitas
a. Tujuan.
Tujuan berikut ini untuk memastikan keselamatan fisik pasien,
pengunjung, dan staf, dan mencegah kehilangan kepemilikan,
gangguan kesehatan mapunKeselamatan mereka :
1) Secara efektif mengelola risiko pada sistim utilitas
denganmenggunakan kemampuan terbaik rumah sakit.
2) Mengoptimalkan sumber-sumber dengan pengelolaan
sistem utilitas secara efisiendan pengelolaan lifecycle dari alat-alat
tersebut.
3) Meningkatkan kemampuan staf dengan pendidikan
pelatihan mengenai sistemutilitas yang efektif.
4) Meningkatkan keselamatan pasien dengan menyiapkan
lingkungan rumahsakit yang aman.

b. Ruang lingkup
1) Distribusi listrik dan emergency power ( Genzet)
2) Distribusi Air Bersih
 3) Ventilasi dan Air Conditioner
4) Plumbing (system air kotor)
5) Gas medis
6) Sistem komunikasi (nurse call, komputer, telephone)
7) Medical Air compressor
8) Medical and surgical vacuum system
c. Inventarisasi sistem utilitas
Sistem
No Jenis Alat Lokasi Area Suplay
Utilitas
1 Listrik PLN Seluruh area RS Seluruh area
rumah sakit
Genzet central Induk (disamping Seluruh RS
gardu PLN )
2 Air Sumur Bor/ air pump - Dekat Ruang 14 Untuk seluruh
(Artesis) - Dekat Poliklinik rumah sakit
- Dekat Paviliun
3 Pendingin AC Kamar Operasi,
perkantoran

Positeve Seluruh kamar Seluruh kamar

presure Air operasi operasi

4 Saluran air Dari seluruh -

kotor ruangan
RSdisalurkan ke
Ipal kecuali limbah
radiologi
diserahkan ke
pihak ketiga
5 Gas Medis Gudang Medis, Seluruh unit
seluruh ruangan pelayanan
Rawat Inap, IGD,
 ICU, Kamar bedah.

Seluruh unit
pelayanan
6 Nurse Call Nurse call Rawat Inap
7 Komputer Komputer Seluruh area RS
8 Telephone Telephone direct dan Area perkantoran Area
extention dan pelayanan perkantoran dan
pelayanan

d. Penatalaksanaan Sistem Utilitas

1. Air bersih tersedia setiap waktu (24 jam), yang dipastikan
ketersediaanya yang tersedia di rumah sakit. Kualitas air dipantau
setiap 6 bulan sekali disertai hasil yang didokumentasi untuk
memastikan keamanan air yang digunakan oleh rumah sakit.
Dilakukan uji terhadap kesiapan air alternative sebagai pengganti
sumber air regular sekali dalam setahun oleh petugas yang
bertanggung jawab. Akses Ground waterthank dilindungi dengan
trail terkunci untuk mencegah terjadinya bahaya yang ditimbulkan
oleh faktor kesengajaan, seperti di masukkan bahan beracun.

2. Air yang ditreatment di instalasi hemodialisa dilakukan

pemantauan secara periodik untuk memastikan kualitas air yang
digunakan untuk dialysis ginjal oleh provider/ pemasok alat.

3. Listrik tersedia setiap waktu, yang dipastikan

ketersediaannya baik melalui sumber listrik negara maupun
sumber listrik alternative yang disediakan rumah sakit (genzet).
Seluruh genzet yang ada di pastikan kesiapannya dengan
melakukan uji sekali dalam setahun.
 4. Bila terjadi kegagalan pada sisitem utilitas, maka staf
bersangkutan di unitpelayanan segera melaporkan via telephone
ke Urdal untukdilakukan perbaikan maupun tindakan lain dalam
rangka meningkatkan proses pelayanan.

5. Area penyiapan makanan dilakukan pengujian

untukmencegahadanyakemungkinan kontaminasi pada sistem
utilitas (dari sistem utilitas saluran airkotor)

6. Penempatan tabunggas ditempatkan pada area yang

aman dariapi, denganpenempatan yang diatur sedemikian rupa
dan teridentifikasi baik untuk mencegahjatuhnya tabung dan
kebocoran, serta akses masuk dibatasi.

7. Jalur listrik dalam keadaan aman dibungkus sehingga

meminimalkan kemungkinan terkoyak.
e. Identifikasi risiko – kedaruratan.
Risiko yang mungkin terjadi bila adanya kegagalanpada sistim
utilitas yang ada, sehingga perludilakukan uji terhadap backup dari
setiap sistim yang ada, utamanya di area berisiko

Jenis kegagalan
No Area paling beresiko Alternatif Tindakan
sistem utilitas
1 Listrik kamar operasi dan Kalau gagal di OK : suplai
ruang dari Genzet secara
perawatan intensif otomatis (10 detik)
2 Air mati/ Seluruh area Hubungi PDAM untuk
terkontaminasi dari pelayanan dan pengiriman Air.
salah satu sumber
 dapur
3 AC Kamar operasi dan Perbaikan/ ganti AC baru
ruang intensif

-Positeve presure Air Kamar operasi

4 Saluran air kotor Seluruh area rumah Beri tekanan air tinggi untuk
sakit melancarkan saluran
5 Gas Medis Kamar Operasi, Manual dipindahkan ke
Ruang intensive central back up
6 Nurse call Sesuai lokasi Telp Ruangan
7 Komputer Sesuai lokasi Manual
9 Telephone Sesuai lokasi HP dan HT
10 Medical air Kamar operasi dan Pakai cadangan
compresor ruang intensive
11 Medical and surgical Kamar operasi dan Pakai yang portable
vacuum system ruang intensive

f. Koordinasi dan kewenangan

1) Ka Ka Urdal sebagai koordinator bertanggung jawab
sesuai denganuraian tugasnya pada sistem utilitas rumah sakit
2) Koordinator menginformasikan ke unit pelayanan bila
terjadinya kegagalan pada suatu sistim utilitas serta melakukan
upaya alternative segera untukberlangsungnya proses pelayanan
3) Koordinator melakukan koordinasi dengan produsen/
pemasokuntuk proses pemeliharaan dan preventif pada system
utilitas rumah sakit.
4) Koordinator melakukan koodinasi dengan Kasi Tuud untuk
proses inspeksidan pemeliharaan,serta membuat dokumentasi
prosesnya danlaporan serta rekomendasi kepada Karumkit.

g. Program review dan evaluasi

 1) Koordinator dan tim melakukan inspeksi setiap bulan
terhadap sisitem utilitas yangada.
2) Hasil kegiatan inspeksi dibuktikan dengan dokumentasi,
yang menjadi bahan untuk membuat program pemeliharaan
maupun pengembangan sisitem utilitas rumah sakit
3) Kegiatan proses pemeliharaan didokumentasi yang
digunakan untuk menyusunlaporan perkembangan sistem utilitas
rumah sakit setiap 6 bulan
4) Pengujian terhadap sistem utilitas, seperti back up listrik
(genzet) dan air (sumurBOR) setiap tahun. Pengujian terhadap
sumur BOR untuk memantau kualitas air, proses pengujian
didokumetasikan untuk memastikan perkembangan system tsb.
5) Pemantauan kualitas air di water treatment ruang
hemodialisa didokumentasi sesuai jadwal dan dilakukan setiap
sebulan sekali untuk pengecekan bakteriologi. Untuk pengecekan
kimia dilakukan minimal setahun sekali.

h. Program pendidikan.
Staf yang bertugas menangani system utilitas rumah sakit
mendapatkan pelatihansesuai penugasan.
BAB III
PENUTUP
Demikian Panduan Manajemen Risiko Fasilitas Rumah Sakit Tk.III 03.06.01
ciremai dibuat sebagai acuan dalam melaksanakan program Manajemen Risiko
Fasilitas di Rumah Sakit Tk III ciremai.

Cibabat, Desember
2014

Kepala Rumah Sakit

RUMAH SAKIT X

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT X

NOMOR : KEP/ / / XII / 2014

Tentang
PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
DI RUMAH SAKIT X

Menimbang :
a. Bahwa dalam kegiatan rumah sakit berpotensi menimbulkan
bahaya fisik,Kimia
biologi yang dapat membahayakan keselamatan baik terhadap
pekerja,pasien,
pengunjung maupun masyarakat dilingkungan rumah sakit.
b. Bahwa untuk mencegah dan mengurangi bahaya keselamatan
perlu dilakukan upaya – upaya pengelolaan fasilitas, sarana dan
prasarana.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dengan pernyataan butir ( a) dan butir ( b ) diatas, maka
 dipandang perlu diatur dan ditetapkan dengfan Keputusan
Kepala Rumah Sakit X.

Mengingat :
a. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
b. Undang – Undang republic Indonesia No. 44 tahun tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
c. Undang – Undang Republik Indonesia No. 24 tahun 2007
tentang penanggulangan bencana.
d. Undang – Undang Republik Indonesia No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja
e. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.III 03.06.01
CIREMAI TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
DIRUMAH SAKIT X
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cibabat
Pada tanggal Desember 2014

Kepala Rumah Sakit