KUESIONER REMAJA

Inisial Remaja : Kode Agregat :

Jenis Kelamin :
Umur :

1. Pilihlah kecenderungan perilaku yang tampak pada Anda/ Anak Anda!

No Perilaku Anak Remaja Ya Tidak

1 Merokok

2 Bolos sekolah

3 Pemarah

4 Sering mengurung diri di kamar

5 Telat bangun pagi

6 Tidak peduli terhadap keluarga

7 Pulang tengah malam

8 Malas mandi

9 Makan tidak teratur

10 Sering bertemu dengan orang yang

tidak dienal keluarga

11 Boros dalam menggunakan uang

12 Berbicara kasar terhadap orang lain

2. Berikut ini adalah tanda-tanda yang sering Bapak/ Ibu temukan pada anak
remaja
 No Tanda dan Gejala Ya Tidak

1 Sering mual

2 Banyak tidur

3 Sering menguap

4 Gemetaran

5 Mata cekung dan merah

6 Lesu dan wajah pucat

7 Nafsu makan menurun

8 Berat badan menurun

9 Keringatan berlebihan

10 Sering nyeri kepala

3. Jawablah pertanyaan berikut ini !

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak remaja Bapak/Ibu diperbolehkan
mempunyai teman dekat lawan jenis?

2. Apakah anak remaja Bapak/Ibu diperbolehkan pergi

dengan teman dekat lawan jenis pada malam hari?

3. Apakah anak remaja Bapak/Ibu sering pulang ke

rumah di malam hari?

4. Apakah Bapak/Ibu mengijinkan anak-anaknya

menikah pada usia dini ( < 16 tahun untuk anak
perempuan) / ( < 19 tahun untuk anak laki-laki) ?

5. Apakah menurut Bapak/Ibu pernikahan dini

disebabkan oleh pergaulan bebas ?
 6. Apakah menurut Bapak/Ibu pernikahan dini dilakukan 
karena dorongan orang tua ?

7. Apakah menurut Bapak/Ibu orang yang menikah dini

akan memiliki rumah tangga yang harmonis ?

8. Apakah menurut Bapak/Ibu orang yang menikah dini

itu akan berbahaya bagi kesehatan reproduksi?

9. Apakah menurut Bapak/Ibu dengan menghindari

pergaulan bebas dapat mencegah pernikahan dini ?

4. Apakah yang dilakukan oleh anak remaja Bapak/ Ibu pada waktu luang?
a. Pengajian
b. Olahraga (Voli, basket, sepakbola)
c. Les atau kursus
d. Lain-lain, sebutkan.......

5. Bagaimana hubungan anak remaja Bapak/ Ibu dengan teman sebaya?

a. Akrab dan sering bertemu
b. Jarang bertemu dengan teman
c. Tidak pernah bertemu dengan teman

6. Apakah remaja Bapak/ Ibu mendapat informasi tentang kebersihan organ

reproduksi :
a. Pernah
b. Tidak pernah

7. (Khusus untuk keluarga yang memiliki REMAJA PUTRI) Keluhan yang

sering dialami anak remaja Bapak/ Ibu saat menstruasi
a. Nyeri pada perut
b. Lemas
c. Perdarahan yang banyak
d. Menstruasi tidak lancar
e. Lain-lain, sebutkan...

8. Anak remaja putri Bapak/ Ibu mendapat informasi tentang SADARI

(Periksa payudara sendiri) :
a. Pernah
b. Tidak Pernah
9. Apakah remaja dalam keluarga memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya
b. Tidak
(Jika YA, Jawab pertanyaan nomor 10)

10. Menurut keluarga faktor apa yang mempengaruhi remaja untuk merokok?
a. Stres
b. Pengaruh teman
c. Kurang perhatian orangtua
d. Orangtua tidak harmonis
e. Lain-lain, Sebutkan.......................

11. Menurut keluarga faktor apa yang mempengaruhi remaja untuk merokok atau
narkoba?
a. Stres
b. Pengaruh teman
c. Kurang perhatian orangtua
d. Orangtua tidak harmonis
e. Lain-lain, Sebutkan.......................